DEFINIÇÃO

• No conflito femoro-acetabular (CFA) existe um contacto prematuro e anormal entre o acetábulo e a transição cabeça-colo femoral nos movimentos da anca, sobretudo na flexão e rotação interna.
• É uma patologia relacionada com o movimento ou a posição da anca, com sintomas, sinais clínicos e achados imagiológicos característicos.
• Está atualmente reconhecida a associação entre a morfologia cam e a artrose da anca.

ETIOPATOGENIA

• O conflito está relacionado com a morfologia do fémur proximal ou do  acetábulo e as actividades e amplitudes de movimento.

No CFA com morfologia cam a extremidade proximal do fémur, habitualmente a região antero-externa da transição colo-cabeça apresenta uma proeminência.  No movimento normal da anca em flexão e rotação interna existe um impacto repetido daquela bossa com o rebordo acetabular. Vão ocorrer forças de cisalhamento na transição condro-labral do acetábulo que podem levar a lesões do labrum e da cartilagem.

No CFA com morfologia pincer existe uma proeminência do rebordo acetabular que leva ao choque repetitivo do colo femoral contra o labrum e o rebordo acetabular. O labrum acetabular é comprimido entre o colo femoral e o rebordo acetabular ósseo desencadeando lesões do labrum e da cartilagem acetabular. Devido ao efeito de alavanca pode existir um aumento das tensões de cisalhamento na extremidade oposta do rebordo acetabular que se traduz pela lesão de “contragolpe” da região postero-inferior do acetábulo, característica deste tipo de conflito.

SINAIS E SINTOMAS

• A história clínica típica do conflito femoro-acetabular é de um indivíduo jovem com dor na anca, mais frequentemente na região da virilha ou face antero-lateral da anca . As queixas são habitualmente do tipo mecânico, associadas a determinados movimentos ou posições (como sair do carro, cruzar a perna, levantar da cadeira ou estar sentado muito tempo). A existência de um bloqueio ou ressalto podem ser indicativos de patologia intra-articular como uma rotura labrum acetabular ou lesão da cartilagem, mas é necessário fazer o diagnóstico diferencial com o ressalto interno (tendão do psoas ilíaco) ou ressalto externo (banda iliotibial). A localização da dor pode ajudar no diagnóstico. No doente em pé, a referenciação da dor à virilha indica uma provável patologia intra-articular e a dor na face externa da coxa pode ser intra ou extra-articular. Uma localização postero-superior obriga ao diagnóstico diferencial com patologia vertebral e eventual patologia musculo-esquelética extra-articular.
• No conflito femoro-acetabular é fundamental avaliar a amplitude articular e determinar quais os movimentos dolorosos, bem como, avaliar se os testes reproduzem as queixas que motivaram a vinda do doente à consulta.
• A avaliação da amplitude articular é muito importante para o diagnóstico, especificamente a flexão da anca e a rotação interna a 90º de flexão. Os doentes com conflito femoro-acetabular têm tipicamente uma restrição da flexão e da rotação interna em flexão. O teste de conflito anterior é efectuado realizando a mobilização passiva e suave da anca em flexão, adução e rotação interna, podendo ser utilizado como teste de rastreio para patologia intra articular da anca. Um teste positivo é aquele em que a dor do doente é reproduzida.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• Apesar de existirem meios complementares de diagnóstico mais avançados como a tomografia computorizada (TC) ou a ressonância magnética(RM), a avaliação por radiologia convencional da bacia e anca é o método mais económico e de fácil acesso na prática clínica diária.
• A radiografia para a avaliação da patologia da anca inclui pelo menos 2 radiografias: radiografia antero-posterior da bacia em carga e uma incidência de perfil do fémur proximal (incidência de Dunn). Estas incidências poderão ser complementadas, dependendo da situação e dos achados destas duas radiografias, por um falso perfil da anca e  outras incidências.
• A tomografia computorizada, em particular a reconstrução 3D, é importante na avaliação detalhada da anatomia óssea da anca, com definição da versão acetabular e caracterização pormenorizada da anatomia óssea. Pode ainda ser utilizada para planeamento cirúrgico e para impressão de modelos 3D.
• A ressonância magnética (RM) e a artro ressonância são importantes na exclusão de outras patologias da anca e na definição detalhada de alterações intra e extra-articulares.
• A RM padrão é um bom exame de rastreio na osteonecrose da cabeça femoral, fracturas de stress, neoplasias e infeções. A artro RM, RM com marcação de cartilagem e a RM 3-Tesla permitem a caracterização das estruturas articulares com maior definição, em particular a cartilagem articular e o labrum. A série radial na RM, divide o acetábulo e a extremidade proximal do fémur em vários segmentos centrados no eixo do colo femoral e circundando o acetábulo. Permite ainda a caracterização pormenorizada do acetábulo e da extremidade proximal do fémur e a sua inter-relação em vários pontos.

(Referência: Mascarenhas VV, Castro MO, Rego PA, Sutter R, Sconfienza LM, Kassarjian A, Schmaranzer F, Ayeni OR, Dietrich TJ, Robinson P, Weber MA, Beaulé PE, Dienst M, Jans L, Lalam R, Karantanas AH, Sudoł-Szopińska I, Anderson S, Noebauer-Huhmann I, Vanhoenacker FM, Dantas P, Marin-Peña O, Collado D, Tey-Pons M, Schmaranzer E, Llopis E, Padron M, Kramer J, Zingg PO, De Maeseneer M, Afonso PD. The Lisbon Agreement on Femoroacetabular Impingement Imaging-part 1: overview. Eur Radiol. 2020 Oct;30(10):5281-5297. doi: 10.1007/s00330-020-06822-9. Epub 2020 Jul 17. Erratum in: Eur Radiol. 2020 Jul 17;: PMID: 32405754.)

• As injeções intra-articulares guiadas por imagem (radiografia ou ecografia)  podem ser diagnósticas e/ou terapêuticas. Na injeção podem ser administrados anestésicos de curta e de longa duração, corticóides ou ácido hialurónico. O objectivo da injeção terapêutica é diminuir a inflamação e assim diminuir os sintomas. Por sua vez, a diagnóstica visa identificar a fonte dos sintomas, nomeadamente confirmar se os sintomas têm origem no interior da articulação.

TRATAMENTO

• O tratamento não cirúrgico passa por evitar movimentos que provoquem a dor, nomeadamente desportos de impacto e pivotagem, agachamentos, períodos prolongados em pé, longas caminhadas e períodos longos sentado em cadeiras muito baixas.
• O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via artroscópica – através de pequenas incisões na pele são introduzidos uma câmara e vários instrumentos para identificar e tratar as lesões intra articulares existentes, nomeadamente a morfologia cam e/ou pincer , lesões da cartilagem e as roturas labrum. Nos casos em que a deformidade é complexa, não acessível por via artroscópica ou em que seja impossível efectuar a distração da articulação, pode ser necessário realizar uma cirurgia aberta com a luxação cirúrgica da anca para tratar as lesões do acetábulo e do fémur proximal.

DEFINIÇÃO

• A osteonecrose, também conhecida como necrose avascular ou necrose asséptica, é uma doença em que há um compromisso da  circulação sanguínea da cabeça femoral. A necrose óssea leva ao enfraquecimento da estrutura óssea e eventualmente ao afundamento da cabeça femoral e perda da sua esfericidade. Afecta indivíduos na terceira, quarta ou quinta décadas da vida. O desenvolvimento da doença pode ter um grande impacto na qualidade de vida, uma vez que muitos dos doentes são jovens, pelo têm de alterar o seu trabalho e actividades de lazer, após o diagnóstico.
• O objectivo final do tratamento da necrose avascular da cabeça femoral (NACF) é a preservação da anca nativa. A etiologia e a evolução da doença é muito variável.
• 5% a 12% do total de artroplastias totais da anca são efectuadas em doentes com NACF em que existe colapso e perda da esfericidade da cabeça do femur.

ETIOPATOGENIA

• A osteonecrose pode estar associada a causas traumáticas ou não traumáticas.
• A osteonecrose da cabeça femoral secundária ao trauma envolve quase sempre uma fractura descoaptada do colo do fémur ou uma luxação da anca.
• A osteonecrose de natureza não traumática está associada a várias situações: utilização de corticosteróides, consumo excessivo de álcool, hemoglobinopatias, disbarismo, doença de Gaucher, deposição intra-óssea de lipídos, infecção pelo HIV, tratamento com retrovirais, reacções de hipersensibilidade; e a situações relacionadas com libertação de tromboplastina como a gravidez, tumores malignos e doenças inflamatórias intestinais.

SINAIS E SINTOMAS

• Um diagnóstico precoce da osteonecrose permite o tratamento numa fase inicial. Tal como em qualquer outro diagnóstico, a história clínica é determinante. Um elevado nível de suspeita é fundamental, especialmente se o doente tiver factores de risco para esta patologia. O sintoma mais comum é a dor de tipo mecânico, referida à virilha, podendo também ser referida à região na nádega ou trocantérica. O exame objectivo pode ser negativo ou incluir dor na flexão/rotação interna, diminuição da amplitude de movimento ou marcha antálgica.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• A radiografia simples deve ser o primeiro passo. As alterações radiográficas tornam-se visíveis algum tempo após o início da doença e incluem dimimuição da desidade óssea, sinal de crescente (sinal de colapso subcondral do segmento necrótico) da cabeça do fémur e em fases mais avançadas a perda da esfericidade da cabeça femoral. A visualização destas alterações é mais fácil na incidência de perfil da anca.
• A cintigrafia óssea com tecnésio 99 era bastante utilizada nos doentes de elevado risco com um exame radiográfico negativo. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que a cintigrafia óssea tem valor limitado e é menos sensível que a ressonância magnética.
• A ressonância magnética, pela sua elevada sensibilidade e especificidade, é actualmente o método imagiológico de eleição para o diagnóstico precoce da osteonecrose.
• A tomografia computorizada (TC) pode identificar o colapso da cabeça femoral.

TRATAMENTO

• Os métodos não cirúrgicos descritos são a analgesia, diminuição da cargae a terapêutica farmacológica com bifosfonatos.
• Os métodos cirúrgicos possíveis são a descompressão da cabeça femoral com aplicação de factores de crescimento, o enxerto de perónio vascularizado, as osteotomias, o enxerto não vascularizado e as técnicas artroplásticas. O objectivo da descompressão da cabeça femoral é diminuir a pressão intraóssea e estimular a revascularizaçãoe a regeneração óssea a nível da cabeça femoral através da criação de perfurações na cabeça do fémur através do colo. Está técnica está indicada em fases precoces da doença e antes de existir colapso da cabeça femoral. Pode ser associada uma  artroscopia da anca como co-adjuvante da descompressão da cabeça femoral. Na artroscopia a região de entrada das artérias na cabeça femoral é inspecionada e se necessário descomprimida.

DEFINIÇÃO

• Na coxartrose existe o desgaste da cartilagem articular do acetábulo e da cabeça femoral, diminuido os espaço articular,  remodelação do osso subcondral e a formação de osteófitos e geodes.

ETIOPATOGENIA

• A osteoartrose é a causa mais frequente de incapacidade em doentes com mais de 65 anos, afectando todas as etnias e regiões geográficas. É mais comum  nas mulheres e a articulação mais frequentemente envolvida é o joelho, apesar da anca também ser uma localização frequente de osteoartrose.
• A etiologia da coxartrose é multifactorial.
• Existe alguma evidência científica que demonstra que alterações morfológicas como o conflito femoro-acetabular e a displasia acetabular podem originar a lesão da cartilagem articular e a progressão para artrose.
• Existem várias doenças que envolvem a anca e levam ao desenvolvimento de coxartrose, nesses casos classificada como coxartrose secundária:
  • Coxartrose pós traumática: fracturas com envolvimento articular com persistência de deformidade, incongruência articular ou fragmentos intra articulares.
  • Coxartrose inflamatória: secundária a doenças inflamatórias sistémicas (por exemplo a artrite reumatóide) com alterações da articulação diretamente pela doença ou devidas ao seu tratamento (por exemplo, corticoterapia prolongada).
  • Coxartrose pós necrose avascular da cabeça do fémur. Com a progressão da doença a cabeça do fémur perde a esfericidade, altera-se a congruência articular e surgem as alterações articulares típicas da artrose.

SINAIS E SINTOMAS

• O sintoma mais precoce da coxartrose é a dor de características mecânicas, com o esforço ou exercício que envolva carga nos membros inferiores. A dor é tipicamente na região inguinal mas também pode localizar-se na coxa, nádega, região lateral da anca ou mesmo no joelho.
• Com a progressão da doença poderá ocorrer a diminuição da amplitude articular (rigidez articular), manifestada pela dificuldade no agachamento, no calçar os sapatos ou meias, cortar as unhas e ainda nas alterações da marcha.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• As radiografias são habitualmente o exame de primeira linha. Na radiografia da bacia e no perfil da anca  é possível identificar a diminuição da interlinha articular, os osteófitos, o reforçodo osso subcondral e os quistos ósseos. Nas fases iniciais da doença, estas alterações poderão não ser visíveis e pode ser necessária a ressonância magnética para identificar alterações do labrum acetabular, alterações da espessura e da qualidade da cartilagem articular e a eventual ocorrência de quistos ósseos de pequenas dimensões.

TRATAMENTO

• Nas fases iniciais, o tratamento é não cirúrgico e passa por evitar esforços e exercícios com carga nos membros inferiores, bem como o controlo do peso corporal. É conveniente manter a mobilização da articulação e o fortalecimento muscular. Pode ser necessário controlar a dor com medicação analgésica e anti-inflamatória.
• Com a evolução da doença as queixas tornam-se progressivamente mais intensas e frequentes à medida que a degradação da articulação se acentua.
• Numa fase intermédia podem ser feitos tratamentos paliativos para aliviar as queixas e protelar o tratamento cirúrgico. As infiltrações articulares com ácido hialurónico e/ou corticoide podem ser eficazes no controle da dor durante algum tempo e para determinados níveis de atividade.
• Quando já não existem métodos de tratamento eficazes no alívio da dor a artroplastia total da anca é a cirurgia a equacionar. No COT utilizamos de forma sistemática o planeamento pré-operatório na preparação cirúrgica com o objectivo de prever as dificuldades e optimizar a cirurgia não só no tamanho dos implantes mas também na dismetria e no off-set, entre outros detalhes. Actualmente a Unidade da Anca dispõe inclusivamente de um software de planeamento cirúrgico dedicado (Traumacad) o que aumenta a precisão do procedimento.
• Os vários elementos da equipa utilizam implantes com resultados comprovados e com excelentes classificações ODEP (Orthopaedic Data Evaluation Panel – www.odep.org.uk).
• Utilizamos também vias de abordagem minimamente invasivas de forma a minimizar a agressão cirurgica e  maximizar o potencial de reabilitação do doente.

DEFINIÇÃO

• As fraturas do colo do fémur ocorrem entre a cabeça do fémur e a região pertrocantérica (entre o pequeno e o grande trocânter). A cabeça e colo do fémur têm uma estrutura vascular complexa que determina o prognóstico e por isso o tratamento destas fraturas varia de acordo com o traço de fractura e o afastamento dos topos da fractura

ETIOPATOGENIA

• Correspondem a 50% das fracturas proximais do fémur; ocorrem nos homens, em média, aos 72 anos e nas mulheres, aos 77 anos.
• Vários estudos confirmam o aumento exponencial da incidência das fracturas proximais do fémur com o avanço da idade, sendo este aumento acentuado a partir dos 65 anos e para ambos os sexos.
• Mecanismos de lesão:

          - Trauma de baixa energia – mais frequente em idosos – queda com impacto no grande trocânter

          - Trauma de alta energia – doentes jovens e idosos – queda de altura e acidentes de viação

          - Stress cíclico – mais frequentes em atletas, recrutas militares e bailarinas.

SINAIS E SINTOMAS

• Fraturas impactadas e fracturas de stress podem não apresentar deformidade, sendo possível o doente fazer marcha ecarga, e apenas descrever dor ligeira.
• Fraturas descoaptadas (afastadas): os doentes não conseguem andar e têm encurtamento e rotação externa do membro.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• As radiografias da bacia e o perfil do fémur proximal são habitualmente suficientes para fazer o diagnóstico. Por vezes, pode ser necessário uma TAC para esclarecer o traço de fractura, ou nos casos em que a radiografia não for suficientemente esclarecedora.

TRATAMENTO

• Não cirúrgico: Reservado apenas para os doentes com outras doenças com risco médico extremo e em que os riscos da cirurgia sejam superiores à imobilização prolongada ; poderá também ser equacionado nos doentes dementes, sem capacidade de marcha e com pouca dor.
• Fraturas de stress/fadiga: pode ser feito tratamento não cirúrgico com descarga e diminuição da actividade física. O tratamento cirúrgico com estabilização  interna deverá ser equacionado perante a falência do tratamento conservador.
• Fraturas impactadas, não descoaptadas: Poderão vir a descoaptar se não forem estabilizadas. Existe ainda o risco de necrose avascular pelo risco de alteração da vascularização da cabeça femoral devido à fractura.
• Fraturas descoaptadas/afastadas:

          - Doentes jovens – tentar a redução e fixação da fractura.

          - Doentes idosos: habitualmente é feita a substituição protésica da anca que pode ser parcial (hemiartroplastia nos doentes com pouca exigência funcional) ou substituição total da anca nos doentes menos idosos, ainda com um nível de actividade importante.

REABILITAÇÃO

• Passa pela mobilização precoce, levante e treino de marcha.  O objectivo é reabilitar o doente para o nível funcional prévio à fractura.

DEFINIÇÃO

• As fraturas pertrocantéricas, extracapsulares ocorrem na região entre o grande e o pequeno trocânter do fémur proximal. Ocorrem numa zona de osso trabecular, com um aporte sanguíneo abundante, por isso, contrariamente às fraturas do colo do fémur,  a osteonecrose e a não consolidação são pouco frequentes.

ETIOPATOGENIA

• As fraturas pertrocantéricas, ocorrem, em média, aos 70 anos. Correspondem a cerca de 50% de todas as fracturas do fémur proximal e são mais frequentes nas mulheres, numa proporção que pode ir até 8:1.
• Mais de 90% das fracturas pertrocantéricas nos idosos resultam de uma simples queda com impacto directo no grande trocânter.

SINAIS E SINTOMAS

• Os doentes com fracturas pertrocantéricas habitualmente não conseguem andar e têm o membro encurtado e com rotação externa.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• Habitualmente as radiografias simples (bacia e perfil da anca) são suficientes para fazer o diagnóstico e delinear o traço de fractura.

TRATAMENTO

• Não cirúrgico:  associado a uma maior taxa de mortalidade que o tratamento cirúrgico. Reservado apenas para os doentes com outras patologias com risco médico extremo que possa pôr em perigo a vida do doente com a cirurgia; poderá ser também equacionado nos doentes dementes, não ambulatórios e com pouca dor.
• Cirúrgico: o objectivo é a fixação interna estável para permitir mobilização precoce com carga no membro operado. A estabilidade da fractura operada depende da qualidade óssea, do padrão da fractura, da qualidade da redução e da posição do implante. A cirurgia deve ser realizada precocemente, assim que o doente esteja medicamente estabilizado. Habitualmente, é realizada a redução da fractura (restabelecer o alinhamento ósseo) e a estabilização interna com material de osteossíntese, em raras ocasiões poderá ser necessária a substituição protésica nos doentes em que a cirurgia de osteossíntese inicial tenha falhado e uma nova osteossíntese não seja viável.

REABILITAÇÃO

• Mobilização precoce dos doentes com treino de marcha e carga no membro operado de acordo com as indicações do cirurgião.

DEFINIÇÃO

• As fraturas pertrocantéricas, extracapsulares ocorrem na região entre o grande e o pequeno trocânter do fémur proximal. Ocorrem numa zona de osso trabecular, com um aporte sanguíneo abundante, por isso, contrariamente às fraturas do colo do fémur,  a osteonecrose e a não consolidação são pouco frequentes.

ETIOPATOGENIA

• As fraturas pertrocantéricas, ocorrem, em média, aos 70 anos. Correspondem a cerca de 50% de todas as fracturas do fémur proximal e são mais frequentes nas mulheres, numa proporção que pode ir até 8:1.
• Mais de 90% das fracturas pertrocantéricas nos idosos resultam de uma simples queda com impacto directo no grande trocânter.

SINAIS E SINTOMAS

• Os doentes com fracturas pertrocantéricas habitualmente não conseguem andar e têm o membro encurtado e com rotação externa.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

• Habitualmente as radiografias simples (bacia e perfil da anca) são suficientes para fazer o diagnóstico e delinear o traço de fractura.

TRATAMENTO

• Quando o tratamento não cirúrgico com medicação (analgésica e/ou anti-inflamatória), fisioterapia e infiltração não é bem sucedido poderá ser equacionada a cirurgia. Tradicionalmente tem sido utilizada a via aberta com bons resultados. As vantagens potenciais da via artroscópica/ endoscópica são a possibilidade de tratamento concomitante de patologia intra-articular, melhor visualização e mobilização tendinosa e menor lesão tecidual, permitindo um pós operatório com menos dor e uma reabilitação mais precoce.

REABILITAÇÃO

• Uma vez que os tendões trocantéricos, nomeadamente o médio glúteo, desenvolvem grandes de força é pedido aos doentes para manterem a descarga parcial com canadianas por um período mais prolongado e limitação da abdução activa da anca.