O QUE É:

A Artroplastia total do joelho é uma intervenção cirúrgica em que se procede à substituição das superfícies articulares desgastadas e lesadas do fémur, tíbia e na maioria das ocasiões da rótula que originam dores incapacitantes e limitação da autonomia/marcha. A qualidade de vida do doente é gravemente penalizada assim como a sua vida de relação.

É correntemente denominada prótese total, sendo colocados componentes metálicos revestindo os ossos e polietileno de alta densidade interposto entre o fémur e a tíbia, substituindo as superfícies articulares danificadas e dolorosas e os meniscos.

Durante a cirurgia são avaliados e decididos o tamanho dos implantes a colocar e o funcionamento da artroplastia.

OBJECTIVOS DA CIRURGIA:

Fundamentalmente são a diminuição quase total ou a ausência de dor do joelho associado a uma melhoria da mobilidade articular diminuída, com uma consequente melhoria da capacidade funcional, diminuição do sofrimento do doente e melhoria da sua qualidade de vida.

Em alguns casos a artrose, por definição desgaste da cartilagem articular, resulta de um desalinhamento do membro inferior em varo ou menos frequentemente em valgo (pernas a cavaleiro ou joelhos juntos), existindo nestes casos um segundo objetivo para a cirurgia que é a correção desta deformidade mecânica dos membros inferiores.

A mobilidade articular que atualmente se pretende atingir é entre a extensão completa e a flexão mínima de 90 graus a um máximo de 140 graus. Importa aqui salientar que a mobilidade pós-operatória é diretamente dependente da existente antes da cirurgia, sendo, portanto, uma mobilidade diminuída prévia condicionadora da mobilidade pós-operatória final.

INDICAÇÕES:

A maioria dos doentes encontra-se no grupo etário superior aos 60 anos, sendo o limite superior hoje em dia muito provavelmente os 85 ou mesmo os 90 anos. A indicação operatória depende do estado geral do doente, maior preditor do risco cirúrgico, avaliado em consulta de anestesia pré-operatória. O outro fator importante é a vontade do doente e da família no contexto de incapacidade e sofrimento, após discussão aberta dos riscos e vantagens. Especialmente tem indicação operatória se não existirem patologias crónicas que possam condicionar a longevidade do doente ou condicionar o processo de reabilitação pós-operatória.

O factor idade deve ser avaliado em função dos dados estatísticos atualmente existentes que revelam que a sobrevida das artroplastias totais do joelho é de 95% aos 10 e 85% aos 20 anos (definida por as próteses ainda se encontrem a funcionar) respetivamente. Contudo a colocação de próteses do joelho pode ser proposta aos 18 anos se o doente estiver acamado ou em cadeira de rodas, não existindo qualquer outra alternativa cirúrgica ou médica que devolva a qualidade de vida ao doente.

O doente com indicação para esta cirurgia tem mais frequentemente artrose evoluída de etiologia idiopática (não se identifica uma causa), mecânica por desvio de eixo como atrás foi referido ou pós-traumática por sequela de fraturas usualmente articulares.

As doenças reumáticas especialmente a artrite reumatóide representam o segundo grupo de patologias mais importante pelo seu atingimento articular. Todos os doentes com indicação para artroplastia total estão francamente limitados para as atividades da vida diária, sofrendo de quadro doloroso intenso e incapacitante, resistente à terapêutica médica e fisiátrica e sem qualquer outra opção cirúrgica.

O excesso de peso corporal não representa uma contra-indicação, desde que o doente apresente estado geral compatível com a realização da cirurgia. Os resultados a longo prazo são ligeiramente inferiores no que respeita à cirurgia pelo risco infecioso ligeiramente superior e menor longevidade da prótese.

Deve-se ponderar que a obesidade associada a limitação da mobilidade é por si um ciclo vicioso pelas patologias médicas que originam, nomeadamente quadro depressivo, diabetes, hipertensão arterial e muitas vezes agravamento do peso corporal.

A longevidade da prótese que referimos atrás, motiva-nos a tentar sempre que possível uma abordagem cirúrgica mais conservadora em doentes mais jovens, definidos por grupos etários abaixo dos 60 anos de idade. A prótese é um mecanismo e as pessoas mais jovens “movem-se mais” pelo que colocam “mais quilómetros na prótese” originando desgaste assim como teoricamente irão viver mais anos.

Esta abordagem cirúrgica consiste em gestos artroscópicos ou osteotomias para correção de eixo (“endireitar as pernas tortas “). Como alternativa médica temos medicação associada a fisioterapia e infiltrações no contexto da medicina regenerativa (viscosuplementação /ácido hialurónico, factores de crescimento plaquetários autólogos intra-articulares).

COMPLICAÇÕES / RISCOS:

Os doentes são avaliados em consulta de Anestesia pré-operatória com exames (análises, ECG e Rx de torax) para avaliar o risco cirúrgico de forma a minimizar. Podem ter que parar medicações para a coagulação do sangue/ tornar sangue mais fluido, pelo que devem informar os médicos deste facto. Em alguns casos justifica pelos mesmos motivos avaliação por outras especialidades.

As complicações pós-operatórias mais frequentes são as embolias pulmonares no contexto de flebotromboses dos membros inferiores, que justificam obrigatoriamente terapêutica preventiva sistemática. As necroses cutâneas, as lesões vasculares e nervosas são pouco frequentes, sendo estas últimas frequentemente transitórias e com recuperação lenta e espontânea no contexto de uma neuropraxia/estiramento do nervo.

A realização de uma artroplastia implica riscos de que o doente tenha conhecimento, sendo o mais grave e frequente a infeção, correntemente apelidada de rejeição, que tem na nossa unidade uma incidência inferior a 1%. Os componentes implantados são contaminados por bactérias, usualmente por um estafilococos de origem cutânea do próprio paciente, que se torna patológico e agressivo, não sendo os antibióticos sistémicos eficazes.

As primeiras 4 semanas de pós-operatório é feito a diagnóstico são uma exceção no tratamento desta complicação, pois nesta fase pode-se proceder a uma lavagem e desbridamento cirúrgico da prótese e da articulação associado a antibioterapia endovenosa e oral, com uma taxa de êxito de cerca de 40%.

As situações de diagnóstico mais tardio obrigam a remoção transitória dos componentes implantados, substituídos por um espaçador local de cimento acrílico portador de antibiótico, associado a terapia com antimicrobianos endovenosos e orais de acordo com antibiograma (melhor antibiótico para a bactéria isolada). A identificação do agente patogénico é neste contexto da maior importância para o êxito terapêutico.

A reimplantação de nova prótese é realizada entre 6 a 12 semanas após avaliação clínica e laboratorial que exclua infeção.

A falência da artroplastia, da qual a infeção atrás referida é um exemplo, tem também como causas o descolamento asséptico (componentes soltos na ausência de infeção, por sensibilidade ao desgaste/partículas do polietileno) e o desgaste prematuro do material. Implica a sua revisão / substituição.

Estas cirurgias de revisão são complexas e dependentes do grau de destruição óssea existente mas, contudo atualmente com uma alta taxa de êxito. As novas tecnologias melhoraram os resultados.

TÉCNICA CIRÚRGICA:

A técnica cirúrgica que utilizamos atualmente na nossa rotina operatória no Hospital CUF Descobertas é apelidada de minimamente invasiva. Consiste na utilização de incisões cutâneas menores, mas acima de tudo numa menor agressão das partes moles envolventes (músculos, membrana sinovial, ligamentos, vasos e nervos).

Esta abordagem permite a obtenção de um pós-operatório menos doloroso, menor perda sanguínea, menor risco de infeção e uma recuperação mais rápida e menos penosa.

A maioria dos doentes consegue, após um curto período inicial acamado (48 horas) iniciar apoio imediato no solo com carga do membro inferior operado com a ajuda de 2 canadianas. Retoma marcha sem auxiliares/ canadianas entre 1 a 2 meses, dependendo contudo da condição do joelho contralateral. Caso o outro joelho esteja gravemente lesionado poderá até à realização de cirurgia do joelho obrigar ao uso de auxiliares de marcha.

Existem aspetos técnicos controversos, nomeadamente a substituição da rótula, a secção do ligamento cruzado posterior e a cimentação dos componentes protéticos. Os dois últimos são atualmente quase unanimemente aceites na literatura como vantajosos, fazendo parte da nossa rotina cirúrgica. A substituição rotuliana é controversa na literatura, mas na nossa opinião e experiência justifica-se pois limita as queixas dolorosas e melhora o conforto da articulação.

A utilização de peças de corte customizadas/personalizadas/PSI do doente pela realização prévia à cirurgia de RMN ou TAC, para execução deste instrumental cirúrgico específico ao doente não comprovou pela literatura vantagem sobre o método convencional. Torna a cirurgia mais dispendiosa, execução demasiado técnica dependente e preparação pré-operatória mais complexa. Por estes motivos não é por nós realizada.

A realização de cirurgia bilateral/2 joelhos no mesmo dia justifica-se em doentes com graves danos das 2 articulações por vezes em cadeira de rodas ou com franca limitação de marcha. A posição em flexão dos 2 joelhos/ “não os conseguir esticar” obriga também a cirurgia bilateral. Obviamente sempre que o estado clínico do doente o permita e exista da sua parte a aceitação deste procedimento após discussão aberta médico-doente-família.

Na realização desta cirurgia, pode ser utilizada anestesia geral ou epidural, sendo por nós privilegiada a segunda. Implica menos riscos para o doente e permite a colocação de um cateter para controlo da dor nas primeiras 48 horas após a cirurgia, período em que o quadro doloroso é mais intenso. Temos portanto um controle mais eficaz da dor, com menor sofrimento para o doente associado também a uma menor perda sanguínea pós-operatória.

Realizamos transfusão sanguínea sempre que necessário, contudo a metodologia atual permitiu diminuir a sua necessidade. Permite ao doente a melhor colaboração com o programa de fisioterapia, por melhoria hemodinâmica e da força física e anímica. O programa de reabilitação inicia-se cerca de 48 horas após a cirurgia, saindo o doente do hospital a fazer marcha com apoio total do membro inferior operado com 2 canadianas e sabendo subir e descer escadas.

TAXA DE ÊXITO/ RESULTADOS:

• 95% a 10 anos e cerca de 85% a 20 anos. Definida como permanência em funcionamento da artroplastia.
• Atualmente sabe-se que 15 a 20% dos doentes apresentam queixas dolorosas e ou desconforto articular, sem identificação de qualquer anomalia da artroplastia, contudo relacionadas com grau de expectativa do doente e valorização pessoal dos sintomas. Trata-se de um mecanismo/joelho artificial e não de um joelho natural.
• Realizamos na Unidade atualmente cerca de 220 artroplastias totais do joelho por ano.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:

• A colocação de uma artroplastia do joelho implica limitações para a prática desportiva, estando proibidas atividades com impacto. São permitidas a marcha, o golfe, o ginásio, a natação, a dança e a bicicleta. Os doentes não devem solicitar mecanicamente em excesso a prótese, evitando o excesso ponderal, os esforços físicos intensos com impacto (corrida), o transporte de cargas pesadas e as posturas em hiperflexão.
• É obrigatório o tratamento precoce e correto de qualquer processo infeccioso, pelo risco de bacteriémia (bactérias na corrente sanguínea) que pode contaminar/infectar à distância a prótese. Deve-se também e pelo mesmo motivo, proceder sistematicamente à prevenção antibiótica em todas as manipulações dentárias ou endoscópicas, informando o seu médico assistente da existência da artroplastia total do joelho.

CRONOLOGIA PÓS-OPERATÓRIA:

• Internamento de 4 a 8 dias
• Internamento na Unidade de Cuidados Intensivos nas primeiras 24 a 48 horas para vigilância clínica e controle da dor. Minimizam os riscos e complicações.
• Imobilização com ligaduras durante 2 a 3 dias.
• Membro inferior/joelho em extensão estando o doente acamado, nunca colocando rolos ou almofadas por baixo do joelho.
• Gelo no joelho contínuo durante os primeiros 2 a 5 dias. Posteriormente 10 a 15 minutos, 2 a 6 vezes por dia, durante 1 a 3 meses pelo calor articular normal no contexto da cirurgia. O calor articular pode persistir durante 3 a 6 meses após a cirurgia.
• Contrações isométricas do quadriceps (empurrar o joelho contra a cama durante 4 a 5 segundos, 20 a 30 vezes por série, realizadas 4 a 6 vezes por dia).
• Flexão / dobrar e extensão / esticar o joelho conforme conforto. A colocação de uma almofada/rolo debaixo do calcanhar associada à contracção do quadricípite (empurrar o joelho contra a cama como na contração isométrica), facilita o ganho da extensão.
• Levante-se às 48 horas após ser retirado o cateter epidural se existir.
• FISIOTERAPIA iniciada com o levante entre o 2º e o 3º dia de pós-operatório no internamento, pretendendo uma marcha com canadianas com apoio do membro inferior operado conforme conforto.
• Primeiro penso entre o 3º e o 4º dia para retirar ligadura e colocar penso seco para facilitar a fisioterapia.

NA ALTA:

• Medicação analgésica, anti-inflamatória, ferro, vitaminas e medicamentos preventivos das flebotromboses / embolias pulmonares.
• Deve realizar marcha com canadianas, contracções isométricas do quadricípite, extensão completa (rolo debaixo do calcanhar e empurrar o joelho contra a cama) e flexão do joelho conforme conforto. São estes os objectivos.
• Retirar pontos de 2 a 3 semanas após a cirurgia.
• Programa de Fisioterapia durante 2 a 4 meses, sendo numa base diária no primeiro 1 a 2 meses e posteriormente 2 a 3 vezes por semana durante mais 2 a 3 meses, dependente da evolução clínica. Sempre que logisticamente e economicamente possível, a reabilitação no domicílio nas primeiras 2 a 4 semanas facilitam a vida e é confortável para o doente e a família. Neste contexto é suficiente realizar 3 x por semana.
• Condução automóvel entre as 4 a 8 semanas, dependendo da flexão existente, que deve ser no mínimo de 90 a 100 graus.

CUIDADOS ESPECIAIS:

• Na presença de queixas dolorosas intensas ou febre resistentes a terapêutica prescrita assim como penso francamente repassado deve ser contactada a Unidade de Ortopedia (Enfermeiras de Ortopedia) pelo telefone 210172739. Todos os pensos devem ser realizados na nossa Unidade e perante qualquer modificação da cicatriz operatória ou queixa anormal, deve esta ser contactada.
• Fora das horas de expediente (20 horas às 8 horas nos dias úteis) e aos fins-de-semana deve-se dirigir ao Serviço de Atendimento Permanente do Hospital CufDescobertas. Após avaliação do quadro clínico, os colegas decidiram pela necessidade de contacto directo com o médico assistente ou com o colega de Ortopedia de chamada ao hospital.

NOTA FINAL:

Podemos afirmar que a artroplastia total do joelho é uma cirurgia com resultados consistentes e reprodutíveis, devendo contudo a decisão de a executar ser tomada em conjunto pelo cirurgião, o paciente e a sua família. Este ato obriga ao conhecimento total e real das suas implicações. Não é lícito protelar o sofrimento do doente, à luz dos dados actuais, devendo ser ponderados vantagens e riscos, tendo contudo sempre presente a qualidade de vida do doente.

É na grande maioria das situações uma cirurgia altamente gratificante para o doente e o médico pela brutal melhoria da qualidade de vida e ganho de autonomia pessoal.

Poderá nos controles fronteiriços e aeroportuários serem detetados componentes metálicos. Existem nos aeroportos dispositivos de identificação desta cirurgia.

O QUE É:

Técnica cirúrgica minimamente invasiva, que permite explorar e tratar as lesões encontradas e maioritariamente previamente diagnosticadas do interior das articulações por 2 ou 3 pequenas incisões de 1 a 1,5 cm.

Este método de tratamento permite pela menor agressividade obter um pós-operatório com menos dor, menos riscos e complicações, portanto com uma reabilitação mais fácil e curta. Atualmente estas cirurgias são maioritariamente realizadas em ambulatório/ ”day surgery – sem internamento” ou um internamento de 24 horas.

As estruturas a tratar ao nível do joelho são os meniscos, a cartilagem e a membrana sinovial. Na articulação do tornozelo tratamos fundamentalmente as duas últimas estruturas.

Os meniscos são estruturas que estão interpostas entre o fémur e a tíbia e funcionam como “amortecedores e distribuidores de carga “. Na sua ausência ocorre a longo prazo desgaste da cartilagem articular com evolução para a artrose.

São estruturas que por só serem inervadas na sua periferia, somente são origem de dor quando “entaladas “ entre o fémur e a tíbia em movimentos, de rotação, torção ou agachamento. Quanto maior o mobilidade anormal dos fragmentos rotos, designada de instabilidade meniscal, mais intensa a dor e o “inchaço“ articular.

A cartilagem é um tecido que permite o movimento das articulações sem atrito, portanto sem originar a produção de atrito/calor. O seu desgaste, fractura ou alteração estrutural (condromalacia) origina dor e derrame articular. A artroscopia permite tratar estas lesões, contudo a cartilagem nunca cicatriza igual á cartilagem normal, mas sim como fibrocartilagem. Este tecido pode ser definido como um tecido cartilagíneo de “inferior qualidade mecânica “.

TÉCNICA:

É executada sob anestesia geral ou raquidiana/epidural em bloco operatório após distensão articular com soro. Introdução de ótica acoplada a câmara miniaturizada com visualização ampliada em televisor.

Permite a avaliação diagnóstica e o tratamento cirúrgico preciso, por existir uma magnificação das lesões, com instrumentos manuais, motorizados e de radiação/radiofrequência de pequenas dimensões.

INDICAÇÕES:

Diagnóstica: Atualmente raramente realizada somente com este intuito, exceto em casos raros de diagnóstico inconclusivo pela clínica e exames complementares perante a persistência das queixas. Neste contexto, o tratamento cirúrgico será realizado no mesmo tempo operatório, em função da patologia detetada intra-operatóriamente.

Cirúrgica Joelho: As lesões mais frequentes são as roturas meniscais podendo ser efetuadas meniscectomias/ressecções parciais ou suturas/reparações meniscais.

O transplante meniscal é a colocação de um menisco de cadáver ou artificial para reconstruir um menisco ausente ou insuficiente pelo risco de agravamento da artrose/desgaste da cartilagem ou da existência de dor incapacitante. Tem indicação nos grupos etários abaixo dos 50 anos, perante a existência de incapacidade funcional ou dolorosa e de avaliação das lesões intra-articulares por RMN (processo degenerativo artrósico).

Nas lesões da cartilagem é realizada a sua regularização com instrumentos de corte motorizados e técnicas para obtenção de fibrocartilagem, na presença de exposição óssea, a partir da medula óssea ( microfraturas ).

A mosaicoplastia (transplante de cartilagem “dentro do próprio joelho” com a obtenção de pequenos “charutos“ da zona da rótula e sua colocação/transferência para a zona de carga articular onde são “mais necessários“). Esta técnica obriga por aspetos técnicos, na maioria das ocasiões, a realização de cirurgia aberta (com incisão convencional) para a obtenção de um bom resultado clínico.

Podem-se também realizar, sinovectomias (excisão da membrana de revestimento do joelho), alectomia externa (secção da asa externa da rótula em contexto de desgaste de cartilagem desta articulação por mau alinhamento), extração de corpos livres e artrolise do joelho (libertação das aderências intra-articulares para ganho de mobilidade articular que se encontra diminuída).

Tíbio-Társica / Tornozelo: Nesta articulação esta técnica permite igualmente realizar sinovectomias, tratamento de lesões da cartilagem, extracção de corpos livres intra-articulares, artrodese (fixação da articulação complementada com parafusos) artrolise (excisão de aderências e fibrose intra-articular para ganho de amplitude articular diminuída) e excisão de osteófitos / “bicos de papagaio”.

Realizamos atualmente cerca de 550 intervenções cirúrgicas artroscópicas por ano.

CRONOLOGIA OPERATÓRIA:

• Internamento – sem (ambulatório) ou de 24 a 48 horas em função dos gestos cirúrgicos realizados (dreno intra-articular, etc) e do grau de dor.
• Ligaduras no segmento operado entre 3 dias a 2 semanas.
• Membros inferiores elevados, especialmente durante a 1ª semana.
• Gelo local – períodos de 1 a 2 horas, 3 a 4 vezes por dia num saco de plástico ou dispositivo próprio, enquanto tiver ligaduras. Posteriormente 10 a 15 minutos. Nesta fase o saco de plástico deve ser embrulhado em toalha turca, para evitar queimadura da pele pelo frio.
• Contrações isométricas do quadricípite (empurrar o joelho contra o leito, contraindo a coxa, contando 4 a 5 segundos e depois descontraindo ou elevação do membro inferior em extensão/ séries de 20 a 30 exercícios repetidos 5 a 7 vezes ao dia).
• Marcha com canadianas com apoio conforme conforto do membro inferior operado após levante (exceto em lesões de cartilagem extensas em zona de carga ou reparação/ sutura meniscal).
• Mobilização conforme conforto do tornozelo e joelho. No caso desta última articulação evitar rolos ou almofadas colocados por baixo, mantendo quando acamado a extensão completa e simétrica com o lado oposto.
• 1º Penso entre o 3º e 8º dia
• 2º Penso entre o 10º e 21º dia para tirar pontos e colocar joelheira ou meia elástica. Imobilização com gesso ou tala amovível com velcros em casos específicos em que exista reparação de partes moles.
• Fisioterapia iniciada cerca da 1ª/ 3ª semana, pelo período de 1 a 3 meses, inicialmente diária e posteriormente 2 a 3 vezes por semana em função da evolução clínica.

PRAZOS MÉDIOS DE RETOMA DE ACTIVIDADES:

• Retomar progressivamente a vida diária introduzindo as atividades passo a passo desde que autorizadas pelo médico assistente, com conforto e sem queixas dolorosas ou “sensação de inflmação”.
• Condução automóvel após obtenção do joelho indolor / confortável e flexão de 90 a 100 graus.
• Retoma da atividade desportiva entre a 4ª e a 16ª semana em função das lesões apresentadas.
• Natação 3 a 6 semanas
• Corrida 5 a 8 semanas (excepto lesões de cartilagem extensas em zona de carga ou suturas/reparações meniscais)
• Desportos individuais 6 a 8 semanas (mesmas excepções)
• Desportos colectivos 6 a 10 semanas (idem)

EXCEÇÕES:

• Suturas meniscais do joelho ou tratamento de lesões cartilagíneas extensas em zona de carga no joelho e tíbio- társica (Osteonecrose/Osteocondrite dissecante/fracturas osteocondrais).
• Na reparação meniscal, descarga do membro inferior operado com um par de canadianas, sem apoio 3-4 semanas e posteriormente 50% de apoio em função do peso corporal durante mais 3-4 semanas. A mobilidade articular é limitada a 90 graus durante 3-5 semanas.
• Nas lesões de cartilagem o apoio do membro inferior operado está proibido durante 4 a 6 semanas e limitado a 50% do peso corporal durante mais 2 a 4 semanas.
• O tempo de retoma da atividade diária e desportiva é mais prolongado, sendo de 3 a 8 meses em função da lesão específica e da clínica.
• Período de Fisioterapia mais prolongado de 3 a 6 meses.

CUIDADOS ESPECIAIS:

• Na presença de queixas anormais, nomeadamente dor intensa, febre alta resistente à terapêutica ou penso francamente repassado contactar o Serviço de Ortopedia entre as 8h00-20h00 (Enfermeiras de Ortopedia), pelo telefone 210 172 739.
• Fora das horas de expediente (dias úteis das 8 às 20 horas) ou fins-de-semana dirigir-se ao Serviço de Atendimento Permanente do Hospital CUF Descobertas. Após avaliação do quadro clínico pelos colegas de serviço, poderá, caso se justifique, ser realizado um contacto directo.

O QUE É:

O LCA é um ligamento localizado no centro da articulação do joelho, que funciona como um cabo, não sendo usualmente origem de dores. Contudo estando roto ou incompetente e nas situações em que é solicitado, nomeadamente rotação, mudança de direcção e travagem, origina sintomas pelos movimentos anormais articulares que permite (sensação de falhar/desencaixar da articulação).

Estes episódios de instabilidade, pela incapacidade que originam devido à dor e limitação funcional, associado ao risco de lesões das estruturas interpostas entre o fémur e a tíbia, (meniscos e cartilagem) motivam a indicação cirúrgica.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA:

Os doentes com indicação operatória formal, são aqueles que pretendem praticar desportos que contenham os movimentos referidos (Futebol, sky de neve, andebol, ténis, dança, etc). Igualmente todos os doentes que tenham sintomas de instabilidade (sensação de falhar ou insegurança) em atividades da vida diária ou desportiva.

O risco de não se submeter à cirurgia, resulta do facto de um episódio de instabilidade poder agravar ou criar novas lesões meniscais ou cartilagíneas, que no futuro vão definir a “ qualidade ” do joelho. Estas situações, ocorrem principalmente se os doentes estão “distraídos” e portanto sem controlo muscular da articulação lesada.

A cirurgia não deve ser efectuada em fase aguda, associada a dor intensa, limitação da mobilidade ou dificuldade de marcha. A razão que motiva diferir a cirurgia de 2 a 10 semanas, após um período de Fisioterapia e medicação para “ normalizar “ o joelho, deriva do risco de um pós-operatório mais difícil, prolongado e penalizado no final por limitações da mobilidade articular.

TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO:

Reconstrução do LCA por técnica artroscópica,” não abrindo “ a articulação, minimamente invasiva, de cirurgia “ por câmara e televisão” utilizando duas ou três pequenas incisões justa rotulianas.

Utilizam-se como substitutos do LCA, tendões da região do joelho, colhidos por incisões complementares com cerca de 6 a 10 cm (1/3 central do tendão rotuliano ou semitendinoso e recto interno na face antero-interna proximal da perna).

São fixados ao osso por parafusos de titânio ou reabsorvíveis ou sistemas de fixação à distância no osso cortical, associados por vezes a grampo de titânio a nível da tíbia. Todos estes sistemas são biocompatíveis e não necessitando de remoção a posteriori mas permitem a realização de ressonância magnética nuclear.

• OSSO- TENDÃO – OSSO (O-T-O) – 1/3 CENTRAL DO TENDÃO ROTULIANO – Incisão central de + – 8/10 cm
• FEIXE QUÁDRUPLO DE ISQUIO-TIBIAIS (SEMITENDINOSO / RECTO INTERNO) – Incisão proximal interna de + – 6/8 cm

ANATÓMICA e FEIXE ÚNICO    

A opção pela técnica de reconstrução anatómica, tem como objetivo reproduzir a anatomia do LCA, dependendo da avaliação do cirurgião a associação de gestos complementares abertos em função do grau e tipo de instabilidade.

O gesto aberto por vezes associado de tenodese antero-externa com banda ilio-tibial, como reforço da estabilidade articular, tem indicação em instabilidade major e revisões de ligamentoplastias não competentes ou rotas.

Valoriza-se para a opção da técnica cirúrgica a realizar a presença de queixas rotulianas prévias, tipo e nível desportivo, peso corporal, idade e resultado da RMN.

Esta metodologia de tratamento é a que atualmente é preconizada na literatura, sendo a que apresenta melhores e mais promissores resultados.

No mesmo tempo operatório e pela mesma técnica são tratadas as lesões associadas dos meniscos (sutura/reparação ou resseção parcial) e da cartilagem articular.

Esta cirurgia é realizada com anestesia geral ou raquidiana/epidural, em função da vontade do doente e da avaliação em consulta de Anestesia.

Bons resultados em 85% a 90% dos casos.

Realizamos na nossa Unidade anualmente entre 250 cirurgias de reconstrução do LCA.

COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS:

Raras, sendo as mais frequentes:

• Infeção, flebotrombose e lesão vascular ou nervosa
• Maus resultados e falência da cirurgia são também raras, sendo de referir a rigidez articular (diminuição da flexão ou extensão) e rotura /reabsorção da plastia, usualmente associada a novo traumatismo.

FISIOTERAPIA:

Extremamente importante, não devendo pecar por excessiva provocando dor ou reação articular ou insuficiente pela falta de progressão da mobilidade e função. O joelho pode-se dizer que respeitando os timings de limitações de carga e mobilidade no pós-operatório imediato, deve ir fazendo aquilo que é confortável e realizado sem dor significativa ou reação inflamatória.

No pós-operatório o apoio do membro inferior operado, está limitado a 50% do peso corporal durante 2 a 4 semanas na técnica O-T-O e 4 a 6 semanas na reconstrução com isquio-tibiais. A flexão é limitada a 100 -110 graus durante cerca de 3 a 4 semanas.

EXCEÇÕES:

Suturas meniscais do joelho ou tratamento de lesões cartilagíneas extensas em zona de carga no joelho (Osteonecrose/Osteocondrite dissecante/ fracturas osteocondrais).

Nas suturas meniscais, existe um período sem apoio com 2 canadianas do membro inferior operado durante 3 a 4 semanas e apoio de 50% do peso corporal, igualmente pelo mesmo período de tempo. Limitação dos graus de amplitude/mobilidade articular, com flexão até 90 graus durante 4 semanas.

As lesões de cartilagem em zona de carga obrigam a um período sem apoio de 4 a 6 semanas, dependente da extensão e profundidade. Associa-se um período complementar de carga parcial de 50% do peso corporal por um período de mais 2 a 4 semanas. Durante esta fase pode e deve-se contudo mobilizar o joelho.

O tempo de retoma das actividades diárias e desportivas é mais prolongado mas o benefício a longo prazo é óbvio e já demonstrado cientificamente, em termos de diminuição da incidência de artrose/ “desgaste articular “, especialmente para as reparações meniscais.

CRONOLOGIA PÓS-OPERATÓRIA:

• Internamento 24 a 72 horas
• Ligaduras / Robert-Jones, durante 8 a 21 dias do tornozelo até ao 1/3 superior da coxa.
• Contrações isométricas do quadricípite, após as primeiras 24 horas para evitar a perda de massa muscular importante para a reabilitação. Empurrar o joelho contra a cama durante 4 segundos, 20 a 30 vezes seguidas e realizadas 4 a 6 vezes por dia.
• Marcha com canadianas com apoio parcial inicial até 50% do peso corporal, pelo período definido em função da técnica realizada e conforme conforto. No período seguinte, apoio progressivo e dependente do controle muscular e da marcha até retirar canadianas.
• A flexão do joelho é iniciada logo no período pós-operatório imediato, pretendendo obter 90/110 graus de flexão entre os 8 a 15 dias e mantida até às 4 semanas.
• Extensão completa e simétrica do joelho. Acamado deve evitar rolos e almofadas debaixo da articulação e activamente contrair a coxa empurrando o joelho contra a cama por períodos de 4 segundos, 30 a 40 vezes e várias vezes por dia ( após a fase inicial mais dolorosa pode colocar uma almofada debaixo do calcanhar ao realizar este exercício ). O objectivo é uma extensão simétrica com o joelho do lado oposto.
• 1º Penso 8 a 10 dias
• 2º Penso aos 15 a 3 semanas, para retirar pontos e colocar joelheira elástica
• Fisioterapia iniciada entre 15 dias a 3 semanas até 2 a 5 meses após a cirurgia, inicialmente diária pelo período de 1 a 2 meses e posteriormente 2 a 3 vezes por semana.

NO PÓS – OPERATÓRIO IMEDIATO:

• Membro inferior operado em extensão (sem almofadas debaixo do joelho).
• Gelo local por períodos de 90 a 120 minutos, 3 a 4 vezes ao dia. Contudo após retirar as ligaduras são suficientes períodos de 10 a 15 minutos. Nesta fase deve-se proteger a pele do risco de queimadura pelo frio com uma toalha turca.
• Contrações isométricas do quadriceps.
• Dobrar até 90º ou os graus que as ligaduras e a dor permitirem.
• Marcha com canadianas com apoio conforme conforto até 50% do peso corporal (excepção na sutura meniscal ou lesão de cartilagem extensa em zona de carga)

PRAZO DE INÍCIO DE ACTIVIDADES APÓS A CIRURGIA:

• Condução de automóvel – 3 a 6 semanas.
• Natação – 2 a 4 meses
• Corrida – 3 a 8 meses
• Desportos individuais – 6 a 8 meses
• Desportos colectivos- 7 a 9 meses
  Suturas meniscais e lesões cartilagíneas extensas em zona de carga motivam o retardar da introdução da actividade física e do apoio do membro inferior

Pretende-se obter a retoma sem limitações da atividade desportiva, contudo dependente do dano global do joelho, especialmente meniscos e cartilagem ou a preexistência de artrose.

CUIDADOS ESPECIAIS:

• Na presença de queixas anormais, nomeadamente dor intensa, febre alta resistente à terapêutica e penso francamente repassado contactar o Serviço de Ortopedia (Enfermeiras de Ortopedia) pelo  210 172 739, dias úteis das 8h00 às 20h00.
• Fora das horas de expediente ou fins-de-semana, dirigir-se ao Serviço de Atendimento Permanente do Hospital CUF Descobertas onde após avaliação dos colegas, caso considerem necessário, poderemos ser directamente contactados ou o colega de Ortopedia de chamada.

O QUE É:

As osteotomias da tíbia e fémur, usualmente de valgização e varização respectivamente, são cirurgias realizadas para correção de desvios de eixo dos membros inferiores, vulgarmente descritas como pernas tortas (joelhos para dentro ou para fora respetivamente denominadas como joelho varo ou valgo).

A ocorrência destas deformidades originam alteração na distribuição de carga/”peso” a nível da articulação do joelho, compartimento interno no joelho varo e externo no joelho valgo respetivamente. Esta sobrecarga mecânica origina um desgaste da cartilagem que corresponde por definição à artrose associada frequentemente à rotura dos meniscos. São estas roturas meniscais o factor mais importante e frequente na origem de dor sentida pelo doente.

A procura de ajuda médica é usualmente motivada pelo aparecimento desta dor aguda, muitas vezes sem um traumatismo ou esforço que o justifique. O processo degenerativo das estruturas intra-articulares submetidas a cargas mecânicas excessivas facilita a sua ocorrência.

Esta cirurgia está mais frequentemente indicada em doentes com um desgaste articular moderado (artrose grau II a III),ativos fisicamente e de idade inferior a 70 anos.

A cirurgia consiste em 2 gestos cirúrgicos realizados no mesmo tempo operatório sob anestesia epidural ou geral em função da decisão do doente e do departamento de Anestesia em consulta específica com esta especialidade anterior à cirurgia. Cirurgia artroscópica para tratamento das lesões intra-articulares (meniscos e cartilagem) associadas a osteotomia realizada por via aberta. Esta cirurgia consiste num corte ósseo planeado do fêmur ou tíbia no sentido da correção do eixo mecânico.

A nova posição óssea obtida é mantida pela colocação de material de osteossíntese metálico em aço ou titânio, usualmente titânio, que permite a realização posterior de ressonância magnética nuclear. Irá permitir a cura/consolidação óssea na posição desejada. Neste período pós-operatório o apoio do membro inferior poderá estar limitado ou proibido, por motivos inerentes à cirurgia ou tratamento das lesões associadas (meniscos ou cartilagem).

COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS:

As complicações cirúrgicas que podem ocorrer têm uma incidência mínima, sendo as mais frequentes a infeção, lesão vascular ou nervosa, a perda de redução do posicionamento cirúrgico obtido e a não consolidação/cura do corte ósseo.

O material de osteossíntese raramente é retirado a nível da tíbia, exceto por complicação infecciosa ou conflito com as partes moles que provoquem dor e limitação funcional. A nível femoral a sua extração é mais frequente, cerca de 9 a 12 meses após a cirurgia, dado que a sua localização anatómica pode originar conflito com a rótula ou as estruturas musculo-tendinosas.

VANTAGENS:

A vantagem desta cirurgia reconstrutiva em relação a uma artroplastia / prótese do joelho é o facto de permitir, se não existir já uma artrose avançada, a prática desportiva com impacto que está contra-indicada nas próteses. Pode ser uma cirurgia de compromisso temporal com a duração de 6 a 15 anos em função do desgaste/ artrose, permitindo uma vida fisicamente ativa durante alguns anos. Podemos dizer que as cirurgias protéticas são o fim da linha pois após a sua realização só se pode proceder a uma revisão/” troca “ de prótese.

Posteriormente poderá em caso de falência da osteotomia ser convertida numa artroplastia/prótese total do joelho, tendo ganho com esta cirurgia anos de qualidade de vida activa e não pondo em causa a longevidade/duração da prótese. As osteotomias estão indicadas precisamente em doentes abaixo dos 65 anos de idade, que é a fase da vida em que os doentes são mais ativos, irão viver mais anos o que poderia originar a falência de uma artroplastia colocada numa  fase mais precoce da vida.

Realizamos na Unidade em média 50 cirurgias deste tipo por ano, com bons resultados clínicos e baixo índice de complicações.

A decisão deve ser tomada em conjunto com o doente e a família em função do nível de actividade física pretendido, o grau de destruição articular e a obtenção de um nível alto de qualidade de vida,

O doente deve estar consciente que a melhoria clínica com diminuição da dor e da função vai demorar 1 a 1,5 anos de evolução a estabelecer-se. Contudo poderão existir sempre algumas queixas residuais ligeiras ou moderadas em função maior ou menor gravidade do dano articular previamente existente à cirurgia.

CALENDÁRIO PÓS-OPERATÓRIO

• Internamento de 2 a 4 dias
• Alta com ligaduras no membro inferior operado que se vão manter durante 2 a 3 semanas.
• Primeiro penso com as Enfermeiras de Ortopedia cerca dos 8 dias após a cirurgia e retirada dos pontos entre as 2 e as 3 semanas. Início da Fisioterapia nesta data, que em média se prolonga pelo período total de 3 a 6 meses e com periodicidade diária inicial durante os primeiros 1 a 2 meses até a obtenção da mobilidade total do joelho.
• Marcha com canadianas com apoio parcial ou sem apoio do membro inferior operado, dependendo do grau e localização das lesões da cartilagem, durante 6 a 10 semanas

CUIDADOS URGENTES

• Em caso de dor intensa, penso muito repassado com sangue ou na presença de febre (medida com termômetro e acima de 37,5 graus) contactar Enfermeiras do Serviço de Ortopedia entre as 9h00 e as 19h00 (dias úteis), pelo 210 172 739. Aos fins-de-semana e fora do horário de expediente deve dirigir-se ao Serviço de Atendimento Permanente do Hospital CUF Descobertas.
• Após avaliação e se considerado necessário pelos colegas de serviço, o médico assistente do doente será contactado ou em alternativa o colega de Ortopedia que se encontre de chamada para orientação e avaliação.

O QUE SÃO:

A artroplastia / prótese unicompartimental do joelho é uma cirurgia em que um conjunto de componentes metálicos e de polietileno de alta resistência revestem e substituem as superfícies articulares danificadas e dolorosas, por artrose/desgaste da cartilagem articular. São utilizadas mais frequentemente no compartimento interno do joelho e raramente no externo quando são só estas áreas da articulação que estão afetadas, apresentando-se resto da articulação íntegra ou ligeiramente danificada.

Usualmente estes doentes têm um desvio de eixo dos membros inferiores/pernas tortas, quer á cavaleiro/arqueadas, denominadas de joelho varo quer com joelhos para dentro denominadas de valgo. É exatamente este quadro que altera a distribuição de peso ao nível da articulação do joelho com desgaste das zonas mecanicamente mais sobrecarregadas, o lado interno no varo e o externo no valgo.

INDICAÇÕES:

Os candidatos são aqueles que apresentam marcada perda da qualidade de vida com um quadro de dor referido essencialmente ao compartimento do joelho doente e danificado associado a limitação na execução de atividades do dia-a-dia (andar, subir e descer escadas, dobrar ou esticar o joelho).

A decisão cirúrgica é tomada após avaliação clínica complementada por avaliação radiográfica específica e em alguns casos ressonância magnética nuclear para gradação do dano articular assim da avaliação de lesões associadas meniscais ou ósseas.

A existência de artrose/desgaste cartilagíneo ligeiro a moderado a nível da articulação fémuro-patelar/ ”da rótula” não impede a cirurgia.

OBJECTIVO DA CIRURGIA:

A melhoria da qualidade de vida e a diminuição ou ausência do quadro doloroso e do sofrimento do doente. O doente sente o joelho mais parecido com um joelho normal, ao contrário das artroplastias totais.

A prática desportiva deve idealmente, no contexto de melhor sobrevida da cirurgia, ser limitada a atividades de baixo impacto (natação, golfe, bicicleta, ginásio orientado, caminhada, etc) estando proibida a corrida. Existem estudos em que se discute a prática limitada do tênis na modalidade de pares em terra batida e da corrida de curtas distâncias, contudo tem de ser uma decisão de risco partilhada com e pelo doente.

TÉCNICA CIRÚRGICA:

A nível do compartimento interno a colocação da prótese é realizada por abordagem minimamente invasiva com limitação da agressão cirúrgica. A vantagem deste procedimento é um quadro de dor pós-operatório menor e uma recuperação mais rápida da função e da autonomia do doente.

A nível do compartimento externo do joelho a abordagem cirúrgica é pouco invasiva, contudo por motivos anatômicos é um pouco mais extensa que no lado interno.

Os tratamentos de Fisioterapia são iniciados às 24 a 48 horas, ainda no internamento, tendo a estadia no hospital a duração de 2 a 4 dias. O doente pode fazer carga / força imediata no solo pois os componentes protéticos são “colados “ aos ossos.

DURAÇÃO/LONGEVIDADE:

As artroplastias  unicompartimentais do joelho devem funcionar por um período de 8 a 20 anos. Estudos apontam cerca de 90% de próteses em funcionamento aos 10 anos pós-operatório.

Na falência destas cirurgias é realizada a sua conversão numa artroplastia/prótese total do joelho com resultados equivalentes aos da realização desta cirurgia como primeiro procedimento cirúrgico.

COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS:

São raras, sendo as mais frequentes a infecção e a lesão vascular/vaso sanguíneo ou nervosa/nervos.

A falência da prótese pode ocorrer, mais frequentemente por “ alergia”/reação á “cola” utilizada para fixar os componentes ou exagero de carga / exigência física por parte do doente. Nas próteses internas em que utilizamos um componente de polietileno móvel existe o risco de luxação/”sair de sítio” deste componente, que obriga uma reintervenção para corrigir.

CRONOGRAMA PÓS-OPERATÓRIO:

• Ligaduras no membro inferior operado 24 a 48 horas.
• Fisioterapia continuada imediatamente após a alta hospitalar. Duração em média de 1 a 4 meses.
• 1º Penso com as Enfermeiras de Ortopedia entre o 8º e o 12 dia pós-operatório.
• Os pontos são retirados entre a 2ª e a 3ª semana de pós-operatório.
• Marcha com canadianas com carga/apoio conforme conforto do membro operado.
• Retirada das canadianas entre as 2 e as 3 semanas para o compartimento interno e as 2 a 6 semanas a nível do externo.
• Consultas regulares de seguimento pós-operatório até cerca de 1 ano e a partir dessa data com intervalos de 1 a 2 anos.