O QUE É:

A utilização de forma frequente e moderna da artroplastia do ombro deve-se a Charles Neer que na década de 50 inicia a sua utilização nas fraturas cominutivas da extremidade proximal do úmero. Os primeiros resultados da utilização de próteses do ombro nos processo degenerativos (artrose) só aparecem 20 anos depois.

Os primeiros resultados, atendendo à dificuldade na fixação e à deficiente adaptação dos implantes, a situações de instabilidade (ausência de coifa e destruições articulares importantes) com a falência consecutiva dos vários desenhos de próteses restritivas, criaram uma fama de maus resultados, que infelizmente ainda hoje se mantém nalguns círculos, apesar dos últimos modelos e técnicas proporcionarem atualmente bons resultados. A evolução técnica dos vários materiais, associada a uma melhor compreensão da biomecânica da articulação gleno-umeral, que levou a uma melhoria dos desenhos e da modularidade das próteses, contribuíram para uma melhoria muito significativa dos resultados clínicos, bem como da durabilidade das artroplastias anatómicas.

Nos últimos anos temos optado, sempre que possível, pela utilização de modelos de apoio metafisário, sem haste, com o objetivo de poupar o máximo “capital ósseo”.

Desde 1984, pelo trabalho de Paul Grammon , tem sido desenvolvida uma prótese semi-constritiva em que na glenóide é colocado um elemento esférico (glenosfera) e na metáfise proximal do úmero, uma vez removida a cabeça umeral é colocado um elemento epifisário em forma de taça. Por este desenho, não anatómico e em que o componente esférico está na glenóide e não no úmero, estas próteses começaram a chamar-se invertidas.

O QUE É:

O LCA é um ligamento localizado no centro da articulação do joelho, que funciona como um cabo, não sendo usualmente origem de dores. Contudo estando roto ou incompetente e nas situações em que é solicitado, nomeadamente rotação, mudança de direcção e travagem, origina sintomas pelos movimentos anormais articulares que permite (sensação de falhar/desencaixar da articulação).

Estes episódios de instabilidade, pela incapacidade que originam devido à dor e limitação funcional, associado ao risco de lesões das estruturas interpostas entre o fémur e a tíbia, (meniscos e cartilagem) motivam a indicação cirúrgica.

AVALIAÇÃO E PLANEAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

Um exame físico completo e a recolha de uma história clínica apropriada são fundamentais, atendendo que muitos dos doentes que necessitam deste tipo de intervenção são doentes idosos.

A nível de imagem, a radiografia ainda é fundamental no estudo destes doentes, sendo este  o exame que nos permite classificar a artrose do ombro em centrada (Fig 4) ( sem rotura dos tendões associada) e descentrada (Fig 5 )( com rotura dos tendões associada). A tomografia axial computorizada (TAC) tem um papel importante no estudo destes doentes, nomeadamente na avaliação da qualidade óssea da glenóide. Atualmente em casos mais complexos, com perdas ósseas significativas efetuamos o planeamento cirúrgico com recurso a software dedicado, que permite adaptar os componentes da prótese às superfícies ósseas e avaliar a necessidade da colocação de enxerto ósseo usualmente retirado da cabeça umeral degenerada, para obter uma correta orientação dos componentes com o objetivo de melhorar a função e a longevidade da prótese (Fig 6).

É aceite que a existência e função tanto do músculo deltóide como da coifa dos rotadores são primordiais na expectativa de um bom resultado e como tal é necessário conhecer o seu estado pré operatoriamente. A ressonância magnética é de uma forma global o exame que dá mais dados.

QUANDO DEVEMOS EFETUAR UMA PRÓTESE DO OMBRO

As indicações para substituição protésica do ombro são: dor, diminuição de amplitude articular com marcada interferência nas actividades da vida diária, sinais imagiológicos de artrose gleno-umeral, rotura maciça e irreparável da coifa dos rotadores, fraturas da extremidade proximal do úmero, sequelas de fraturas da extremidade proximal do úmero, necrose avascular e luxação inveterada da articulação gleno-umeral.

Nos casos de fratura, necrose avascular ou mesmo nas artroses com rutura maciça da coifa dos rotadores, a hemiartroplastia com substituição apenas da cabeça umeral era no passado considerada a indicação correta. Atualmente apenas são utilizadas hemiartroplastias em doentes com necrose avascular  ou em situações de falência de artroplastias totais, anatómicas ou invertidas.

Nas situações de osteoartrose com coifa dos rotadores funcionante (centrada portanto), os resultados das artroplastias totais são melhores principalmente ao nível do alívio da dor

COMPLICAÇÕES

Com uma taxa de complicações inferior a 10% a artroplastia do ombro pode ser considerada mais segura do que as outras principais substituições protésicas. De qualquer forma e pelo número de intervenções, que é manifestamente inferior ao de ancas e joelhos por exemplo, é uma intervenção que deverá ser referenciada para centros com experiência para otimizar os resultados.

As complicações podem ser intraoperatórias ou pós-operatórias. Nas primeiras, as mais importantes são as fraturas (diáfise umeral como as mais comuns seguidas das da glenóide nas próteses totais), as lesões nervosas (principalmente do nervo axilar) e colocações incorretas dos componentes. Nas pós operatórias estão descritas a instabilidade (1,5%) , infeção (0,4%), rutura da coifa dos rotadores (1,9%), fratura do úmero, descolamento da glenóide (1,3%), rigidez, ossificação heterotópica e problemas relacionados com a prótese (dissociação de componentes).

CONCLUSÃO

A artroplastia total do ombro é uma opção terapêutica, que em centros de referência, melhora de forma significativa a qualidade de vida de doentes com artrose primária ou secundária. As artroplastias invertidas permitem manter autónomos e ativos, doentes com fraturas não reconstruíveis e roturas da coifa irreparáveis. A longevidade destas próteses é muito próxima da longevidade de outras artroplastias como da anca e do joelho.

O QUE É:

A capsulite adesiva ou “ombro congelado” é uma doença de causa desconhecida. Por vezes os doentes associam o seu início a um episódio traumático. Outros doentes referem um quadro de dores ocasionais no ombro, que não impede as atividades de vida diária e que progressivamente se foi transformando num quadro incapacitante.

A capsulite adesiva é mais frequente em doentes do género feminino entre os 45 e os 55 anos de idade.

Os doentes diabéticos ou com antecedentes de diabetes na família e os doentes com problemas da glândula tiroideia têm uma maior probabilidade de desenvolver uma capsulite adesiva.

Na capsulite adesiva ou “ombro congelado”, um processo inflamatório dentro da articulação leva a uma diminuição progressiva do fundo de saco axilar, a um encurtamento de todos os ligamentos, à formação de aderências (pontes entre várias estruturas) e a um aumento da espessura da cápsula a qual perde a sua distensibilidade. São estes fatores que levam à principal característica desta doença que é a limitação da mobilidade passiva (aquela que o examinador pesquisa no doente), sobretudo da rotação externa.

Classicamente descrevem-se 3 fases desta doença:

Uma fase dolorosa, que corresponde ao período de maior inflamação da articulação. O doente sente uma dor predominantemente noturna que não permite o sono tranquilo e uma redução progressiva da mobilidade que o vai impedindo de levantar o braço e de chegar por exemplo atrás das costas.

Uma fase congelada em que a dor diminui, mas em que se mantém a redução da mobilidade, mantendo a incapacidade para uma vida com qualidade.

Uma fase de resolução em que progressivamente o doente readquire a mobilidade.

Também classicamente a doença é considerada autolimitada com uma duração de cerca de dois anos. No entanto é impossível pedir a um doente que tem dores intensas, que não dorme e que tem limitações importantes da mobilidade, que aguarde nestas circunstâncias 2 anos. Também mais recentemente tem sido contestado o carácter benigno do curso desta doença pois verificou-se que uma percentagem importante de doentes que seguiram a história natural da doença apresentam limitações da mobilidade que interferem com a qualidade de vida.

O diagnóstico é feito pelo médico. Isto porque como é fácil entender não há nenhum exame que ilustre a limitação da mobilidade passiva, característica principal desta doença. Por vezes na fase inicial é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome de conflito subacromial agudizado (ver artigo) ou a tendinopatia calcificada mas um exame cuidado, centrado na dor, nos sinais de conflito e nas restrições da mobilidade leva ao diagnóstico.

Como já se deu a entender, os exames complementares são de valor limitado nesta doença. A radiografia é normal e a ecografia apresenta por vezes alterações inflamatórias dos tendões. A ressonância magnética pode mostrar alterações da cápsula articular compatíveis com esta doença e alterações inflamatórias ou estruturais dos tendões. Por estes motivos, numa primeira consulta em que é feito o diagnóstico de capsulite adesiva, apenas fazemos um exame radiográfico. Só na falência da abordagem terapêutica ou em caso de dúvidas poderá ser necessário fazer outros exames

A maior parte dos doentes que observamos está na fase dolorosa já há alguns meses e tem francas limitações da mobilidade passiva e ativa que impedem uma vida com qualidade.

O tratamento tem como objetivo inicial a diminuição da dor. A maior parte dos doentes já fez tratamentos com vários medicamentos sem sucesso. Também já fez tratamentos de fisioterapia com poucas melhoras. É importante sublinhar que quando existe um quadro de capsulite adesiva esta doença se sobrepõe a todas as outras doenças degenerativas que o ombro possa ter. Assim se houver uma rotura da coifa degenerativa (ver artigo) demonstrada na ressonância, o tratamento incidirá na capsulite e eventualmente na rotura da coifa, dependendo do seu tipo, existência de sintomas prévios e tempo de evolução.

Na nossa experiência, a infiltração intra-articular é o ato médico com maiores probabilidades de controlar o processo inflamatório levando a uma redução franca da dor e criando a possibilidade de, com fisioterapia, tornar a ganhar a mobilidade perdida. A grande maioria dos doentes (85%) recupera a mobilidade praticamente completa desta forma. No entanto, uma minoria de doentes não fica sem dor com a infiltração ou, tendo ficado sem dor, não consegue na fisioterapia ganhar a mobilidade perdida. Estes doentes têm indicação cirúrgica.

Embora esteja descrita uma técnica de mobilização do ombro sob anestesia, ou seja, com o doente anestesiado é forçada a articulação rompendo assim as estruturas que primeiro cedam, o nosso grupo não a utiliza, pelo risco que existe de rotura de estruturas e até de fraturas, aquando da manipulação.

O tratamento cirúrgico é feito por artroscopia (ver artigo). O objetivo é libertar, sob visão direta, a cápsula articular, obtendo uma mobilidade passiva praticamente normal. Assim, no fim da intervenção cirúrgica, o doente já não tem a restrição estrutural que lhe impede a mobilidade e deve de imediato iniciar a recuperação. O nosso protocolo implica a colocação de um cateter (tubo muito fino) no pescoço, durante a anestesia, que permite anestesiar o ombro e o braço. No pós-operatório imediato é possível demonstrar ao doente a mobilidade conseguida. Nos dias subsequentes é feita fisioterapia bi-diária sob anestesia loco-regional (do ombro e braço) facilitando assim a manutenção da mobilidade conseguida. Os tratamentos de fisioterapia podem manter-se por mais três meses, na fase inicial diários, diminuindo posteriormente a frequência à medida que o ganho de mobilidade se mantém. O mais provável é que no fim do tratamento, o doente readquira uma mobilidade muito próxima do normal. As restrições remanescentes não são impeditivas de qualquer atividade de vida diária.

Em resumo a capsulite adesiva ou “ ombro congelado” é uma doença de causa desconhecida, mais frequente nas mulheres de meia-idade, que se manifesta por uma dor predominantemente noturna que perturba o sono e por uma restrição progressiva da mobilidade do ombro. O diagnóstico é clínico (feito pelo médico) e os exames complementares (RX, ecografia, TAC e Ressonância Magnética) são de interesse limitado. O tratamento tem como objetivo controlar a dor e posteriormente ganhar a mobilidade perdida. O resultado do tratamento é bom, ficando a maioria dos doentes sem dores e com uma mobilidade praticamente completa.

O QUE É:

A rotura da coifa é uma entidade multifacetada. Os especialistas na área do ombro e cotovelo têm capacidade para, através da observação médica e dos exames complementares, lhe propor o protocolo de tratamento que segundo a nossa experiência tem mais probabilidades de o ajudar.

A coifa dos rotadores é constituída por quatro tendões que se encontram sobre a cápsula articular a qual envolve a articulação do ombro. Estes tendões chamam-se: subescapular (à frente), supraespinhoso (em cima) e infraespinhoso e pequeno redondo (atrás). Por ação dos respectivos músculos, os tendões atuam em conjunto para controlar o movimento do ombro (veja artigo sobre síndrome de conflito).

Por ações externas (traumatismos) e/ou internas, estes tendões sofrem alterações da sua estrutura e da sua qualidade. Assim, uma queda pode levar a uma rotura de um destes tendões, mas também o processo de envelhecimento do tendão, aliado aos esforços diários, podem desgastar tanto o tendão e originar também uma rotura. Um tendão desgastado, embora sem rotura, por ocasião de um traumatismo de baixa energia pode romper mais facilmente. Embora estas situações levem a roturas, têm características e origens diferentes e como tal devem ser encaradas de formas distintas.

Na consulta procuramos saber se já existiam queixas no ombro, se houve ou não um traumatismo e qual a sua intensidade, se o início das queixas foi imediato, que intensidade e tipo de dores tem e qual a sua incapacidade para efetuar movimentos com o ombro. Durante a observação médica procuramos sinais de atrofia muscular e de diminuição de força para podermos valorizar o que vamos encontrar nos exames complementares.

A radiografia mostra as alterações ósseas e dá sinais indiretos de lesão dos tendões, sendo portanto um exame importante. A ecografia é o único exame que pode mostrar a ação dos tendões em movimento, no entanto a sua qualidade é muito dependente de quem a faz e não dá informações sobre a qualidade do tendão e do músculo. A Tomografia Axial Computorizada (TAC) tem interesse muito reduzido nesta patologia. A Ressonância Magnética pode mostrar a dimensão da rotura, a sua localização, a qualidade do tendão e do músculo, sendo o exame mais importante numa suspeita de rotura da coifa dos rotadores.

Na análise da situação a consulta com o seu médico é fundamental. Em conjunto com os exames complementares, este fica em condições de lhe apresentar os vários tipos de tratamento e aconselhar qual, no seu caso, tem maiores probabilidades de diminuir/acabar com a sua dor e melhorar a sua função de forma duradoura.

Quando a dor é muito intensa, impedindo-o(a) por exemplo de dormir, o seu médico pode indicar que faça uma infiltração. Além de lhe diminuir a dor, ajuda também a perceber se a sua dificuldade em fazer movimentos com o ombro se deve em grande parte à dor ou sobretudo à rotura do tendão.

Em roturas que acontecem em tendões já doentes e em roturas parciais da espessura do tendão ou completas mas de pequenas dimensões (menor que 1cm), a fisioterapia pode ser uma boa solução. Os objetivos são, na fase inicial, diminuir a dor e posteriormente otimizar o funcionamento de todos os músculos e tendões da cintura escapular para explorar a possibilidade de equilibrar mecanicamente o seu ombro e permitir-lhe uma vida com qualidade.

Há no entanto situações em que sabemos de antemão, por análise estatística dos doentes tratados, que a fisioterapia não é a melhor solução. Numa rotura traumática de um tendão de boa qualidade a opção cirúrgica é a melhor. Hoje em dia a reparação cirúrgica da coifa dos rotadores é feita por artroscopia. Em mãos experimentadas esta técnica veio permitir conhecer as características da rotura e de acordo com elas escolher a melhor e mais estável forma de a reparar. Este facto permite uma fisioterapia mais precoce e mais segura e de acordo com vários trabalhos comparativos leva a melhores resultados mesmo em tendões com menos boa qualidade.

Quando a qualidade dos tendões e músculos impede que a reparação da rotura leve a um bom resultado torna-se necessário tomar outras opções. Em doentes com menos de 65 anos as transferências musculares podem ser uma boa opção. São cirurgias tecnicamente muito complexas que consistem em colocar um tendão numa posição anatómica que lhe permita ter uma ação semelhante à do tendão irreparável. Os resultados para as roturas do supraespinhoso e infraespinhoso são bons e consistentes. Já a associação de duas transferências tendinosas dá resultados menos consistentes.

Mais recentemente foi desenvolvida uma técnica que utiliza um enxerto que vai fazer mecanicamente o papel dos tendões que são irreparáveis. Esta técnica chama-se reconstrução capsular superior e tem indicação para ser usada em doentes até aos 70 anos que tenham pouca mobilidade do ombro associada à dor mesmo em repouso.

Outra opção para o tratamento de doentes com roturas irreparáveis mas com menos necessidades funcionais consiste na introdução, por via artroscópica, de um balão com soro fisiológico entre a cabeça do úmero e o acrómio.

Em doentes com mais idade e com roturas massiva e grandes restrições da mobilidade, a solução com mais probabilidades de diminuir a dor e dar uma função compatível com uma vida independente e com qualidade é uma prótese especial (invertida) que permite levantar o braço sem os tendões da coifa (Fig 3) . Trata-se de uma solução que foi pensada para doentes com grande dificuldade em mobilizar o ombro por forma a fazer tarefas simples da vida diária, tendo a prótese sido idealizada especificamente para a resolução deste problema. A grande maioria dos doentes, embora não tenham mobilidades completas, adquiriram um conforto e uma autonomia que os faz estar muito satisfeitos com o resultado.

O QUE É:

A epicondilite é uma tendinopatia (doença de tendão) que atinge o tendão comum dos extensores, um tendão localizado na face externa do cotovelo que serve de inserção a 4 músculos do antebraço.

Descrita pela primeira vez no século XIX (1873 por Runge e 1882 por Morris), é também denominado “cotovelo do tenista” pela associação desta patologia com este desporto, denominação esta que ainda persiste. É a queixa mais frequente do cotovelo (e pensa-se que metade dos casos nem procurem apoio médico), com um claro aumento da incidência entre os 30 e 50 anos. A causa ainda não é completamente conhecida mas é aceite que a doença surge por um desequilíbrio entre a capacidade regenerativa e as agressões que o tendão sofre na sua utilização diária. O próprio termo “epicondilite” pode induzir em erro, uma vez que não se trata de uma inflamação do tendão mas sim uma doença mais complexa que pode até não ter qualquer inflamação associada.

COMO SE MANIFESTA?

Esta doença apresenta-se com dores na face externa do cotovelo, centradas na região do epicôndilo (figura 1), onde habitualmente existe dor à palpação. Pode existir também dor na preensão e dificuldade em levantar qualquer objeto com o cotovelo em extensão. Nas fases mais evoluídas pode existir até alguma dificuldade em realizar flexão ou extensão completa do cotovelo.

As queixas habitualmente agravam com a realização de esforços ou tarefas repetitivas, confirmando a incapacidade do organismo em conseguir regenerar a estrutura do tendão perante as agressões do dia a dia.

A epicondilite é um diagnóstico essencialmente clínico, tendo os diferentes exames complementares de diagnóstico um papel de exclusão de outras patologias menos comuns. Como em muitas patologias do aparelho músculo-esquelético, um bom exame clínico é muito mais importante do que a panóplia de exames complementares de diagnóstico que são muitas vezes solicitados, implicando custos acrescidos e atrasando muitas vezes o início do tratamento.

QUE TRATAMENTOS EXISTEM?

A evolução natural é favorável numa percentagem muito significativa dos casos, embora as queixas possam persistir por mais de 6 meses. Sempre que as queixas interfiram com as atividades desportivas ou laborais existe benefício em procurar ajuda médica para tentar ajudar a resolver o quadro.

O tratamento envolve na maioria das vezes medicação para controlar a dor, apoio de fisioterapia e modificação de gestos ou posturas, podendo ocasionalmente ser necessária a realização de procedimentos mais invasivos, como infiltrações, em casos específicos.

Um dos tratamentos “da moda” consiste na infiltração de PRP (Plasma Rico em Plaquetas), que embora possa ter algum benefício em casos selecionados, não tem ainda uma comprovação científica estabelecida que permita que seja usado de forma indiscriminada, como infelizmente vemos.

O tratamento cirúrgico está reservado para os casos resistentes aos restantes tratamentos, tendo um resultado positivo na eliminação das queixas superior a 90% dos casos, segundo a literatura científica. Hoje em dia pode ser realizado por via artroscópica (Fig 2) ou aberta, podendo a decisão estar relacionada com as alterações estruturais presentes no tendão, antecedentes traumáticos associados ou nível de exigência/desportivo pretendido.

É importante ter a noção que, embora o período pós-operatório permita uma retoma muito precoce de actividades simples do dia a dia (higiene, condução automóvel e mesmo trabalho simples de escritório, podem ser retomados em 2/3 semanas), a cicatrização completa do tendão prolonga-se por 12 semanas, pelo que haverá sempre necessidade de limitar tarefas mais pesadas ou repetitivas para quando as queixas estiverem completamente controladas.

As fracturas do ombro ocorrem habitualmente após traumatismo, de maior ou menor intensidade, ocorrendo frequentemente no contexto de osteoporose.

FRACTURAS DA CLAVÍCULA

As fracturas mais frequentes no ombro são as fracturas da clavícula que podem ser classificadas de acordo com a sua localização e tipo de “traço” de fractura. Dependendo de diversos factores, uns relacionados com a fractura outros com o doente, estas fracturas podem ser tratadas recorrendo ou não a uma cirurgia. Esta decisão é baseada na observação clínica e num exame radiográfico.

Se optar pelo tratamento não cirúrgico podem ser utilizadas diferentes tipos de imobilização, consoante indicação do Médico e a tolerância do doente, nomeadamente um dispositivo em “cruzado posterior” ou um suporte simples tipo “Gerdy”, que deverão ser utilizados cerca de 3 a 4 semanas.

Após este período de imobilização não é habitualmente ainda visível calo ósseo na radiografia pois nesta fase apenas está formado um calo fibroso. Aqui a dor que o doente apresenta é um bom indicador de estabilidade do foco de fractura pelo que quanto menor esta for, maior a probabilidade de a consolidação estar a decorrer. Pelas 4 semanas os dispositivos de imobilização podem ser progressivamente retirados e o processo de consolidação estará concluído pelas 12 semanas. Caso não se verifiquem sinais de consolidação pode haver indicação para uma intervenção cirúrgica nesta fase, justificada pela manutenção das dores e da crepitação no foco de fractura. Nestas situações é por vezes necessário recorrer a enxerto ósseo retirado do ilíaco (osso da bacia) para assegurar as melhores condições biológicas para a consolidação.

Nos doentes em que se opta ad initium pelo tratamento cirúrgico,  o nosso tratamento de eleição é a fixação do osso com placa e parafusos. Esta opção dá uma alta percentagem de consolidações e permite uma mobilização precoce do ombro afectado. Tem como principal desvantagem o facto de, por vezes, haver necessidade de retirar a placa depois da fractura consolidada devido à posição superficial da clavícula.

Os doentes operados utilizam um suporte de braço para conforto nas 2 primeiras semanas mas podem efectuar tarefas simples do dia a dia (ex: duche, vestir-se, alimentar-se e utilizar o computador) imediatamente após a cirurgia. A condução deve estar limitada até às 3 semanas.

FRACTURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO ÚMERO

A fractura da extremidade proximal do úmero é uma das fracturas mais frequentes após os 65 anos e frequentemente associada à osteoporose. No entanto são também comuns em indivíduos mais novos e sobretudo associadas a traumatismos de maior energia.

Estas fracturas podem estar ou não associadas à luxação do ombro, a lesões dos nervos ou mesmo a lesões arteriais. Para um diagnóstico minucioso fazemos exames radiográficos em várias incidências. Por vezes é realizada uma Tomografia Computorizada para caracterização da lesão e orientação da decisão terapêutica.

A fractura é então classificada de acordo com diferentes critérios clínicos e imagiológicos, nomeadamente a qualidade do osso, número de fragmentos, a sua separação e angulação. Outro factor imprescindível a ter em conta é a viabilidade da cabeça umeral. Isto porque determinados tipos de fractura podem lesar a circulação sanguínea que se destina à cabeça do úmero e, apesar de ser possível conservá-la, o risco de esta sofrer um processo de necrose (morte) progressiva com a concomitante deformação tem de ser considerado.

Tendo em conta os referidos critérios imagiológicos e, não menos importante, os factores relacionados com o doente, nomeadamente o tempo decorrido desde a fractura, a sua faixa etária, doenças de que sofre, o seu Médico propõe-lhe o melhor tratamento para a sua lesão. De notar que na decisão por um tratamento não cirúrgico não está implícito que os fragmentos estejam todos numa posição ideal ou que não se esperem pequenas alterações da função mas sim, que os benefícios que iria ter com uma intervenção cirúrgica, não a justificam face aos riscos inerentes.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

Se o tratamento não cirúrgico for a opção estará imobilizado cerca de 3 a 4 semanas com um dispositivo de suporte do braço tipo Gerdy podendo retirá-lo para efectuar a sua higiene. Poderá ter indicação para realizar uma radiografia de controle durante esse período. Inicia então um programa de fisioterapia que se poderá prolongar até aos 3 meses.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

No caso da sua fractura ser tratada cirurgicamente é provável que fique internado 24 a 48h. Dependendo da lesão, o tratamento cirúrgico proposto pode ser diferente:

Na maioria dos casos consiste na fixação dos fragmentos da fractura na sua posição correcta original e com um dispositivo (placa e parafusos) que pela sua estabilidade permita uma mobilização e utilização precoce. Este facto diminui a rigidez pós cirúrgica e permite uma recuperação dos tecidos moles (músculos) ao mesmo tempo que a fractura consolida.

Noutros casos, as características da fractura e/ou o risco de necrose da cabeça umeral, tornam impossível a sua reconstrução e fixação. Os melhores resultados são obtidos com a colocação de uma prótese do ombro, que substitui a cabeça e em torno da qual são fixados alguns dos fragmentos ósseos que possuem os tendões importantes para a função do ombro. Atualmente é pouco frequente a utilização de próteses anatómicas nestas situações privilegiando o nosso grupo, pelos melhores resultados funcionais obtidos, a utilização de próteses invertidas.

Após a cirurgia utiliza uma suspensão do braço simples até 2-3 semanas, periodo apos o qual inicia programa de fisioterapia que habitualmente rondará os 3 meses.

Os resultados do tratamento das fracturas da extremidade proximal do úmero dependem de factores do próprio doente como a idade, existência de doenças concomitantes e qualidade do osso, mas também de factores inerentes ás características da própria fractura como já foi dito. Na maioria dos doentes a função readquirida permite uma actividade de vida diária ajustada ás várias faixas etárias sem limitações relevantes.

FRACTURAS DIÁFISE ÚMERO

As fracturas  da diáfise do úmero ocorrem mais frequentemente no contexto de traumatismos de alta energia, podendo no entanto em pessoas mais idosas, ocorrer com traumatismos de menor intensidade. Caracterizam-se por defeitos angulares e rotacionais do braço e podem estar associadas a lesões do nervo radial, dado este último ter no seu percurso um trajecto muito próximo do úmero. Esta complicação traduz-se pela incapacidade de puxar o punho para traz e de estender polegar do lado afectado. De notar que a grande maioria (>90%) destas lesões são paralisias transitórias que revertem por completo, podendo, no entanto, o período de recuperação estender-se até aos 6 meses.

Não é necessário realizar um exame (EMG – electromiografia) no imediato. Caso os sinais de lesão se mantenham após 3 semanas, pode ser solicitado a EMG, que confirma o diagnóstico que já fizemos clinicamente e serve-nos de padrão comparativo para exames subsequentes.

Na fase inicial o resultado deste exame não altera a nossa atitude terapêutica, que, face à grande percentagem de recuperações espontâneas, se traduz na vigilância e em atitudes que previnem o desenvolvimento de rigidez e posições viciosas do punho. Durante o período de paralisia é necessário utilizar uma tala e efectuar fisioterapia.

O tratamento das fracturas da diáfise do úmero pode ser não cirúrgico ou cirúrgico. A decisão é tomada tendo em conta o tipo do traço de fractura, o número de fragmentos e a localização anatómica da fractura.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

No tratamento conservador a imobilização pode ser feita com um gesso, com um dispositivo de suporte do braço tipo Gerdy ou uma ortótese que envolve o braço, mais uma vez de acordo com as características da fractura e em geral prolonga-se pelo menos até ás seis semanas. Chamamos a atenção de que os fragmentos ósseos não necessitam de estar perfeitamente alinhados para ser obtido uma correcta consolidação e um bom resultado clínico. Existem diferentes critérios imagiológicos e clínicos bem establecidos e nos quais baseamos as nossas propostas terapêuticas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico visa o posicionamento correcto dos fragmentos ósseos e uma fixação estável que permita uma mobilização precoce. Podem ser utilizados dois sistemas diferentes: uma placa e parafusos ou uma cavilha. Ambas permitem uma mobilização imediata do membro intervencionado.

Após a cirurgia poderá utilizar uma suspensão do braço durante as primeiras 2 semanas para conforto.

O internamento é habitualmente de 24 a 48 horas.

FRACTURAS DO COTOVELO

As fracturas do cotovelo são de vários tipos e podem ou não estar associadas à luxação do cotovelo. As fracturas mais frequentes são as fracturas da tacícula radial e do olecrâneo.

As primeiras, caso apresentem fragmentos separados ou com determinada angulação podem ter indicação cirúrgica. De acordo com o tipo de fractura podemos remover o fragmento, remover toda a tacícula, montar e fixar a fractura com recurso a placa e/ou parafusos ou ainda fazer a substituição por uma prótese. Caso se opte pelo tratamento não cirúrgico, habitualmente utiliza-se uma suspensão do braço simples entre 1 a 2 semanas. De uma forma consistente o tratamento destas fracturas tem um bom resultado funcional. No entanto alguns doentes tratados por fracturas da tacicula quer conservadoramente quer com cirurgia podem ter limitações da extensão (esticar o cotovelo) de cerca de 10º-20º ou da prono-supinação (virar a mão para cima e para baixo com o cotovelo dobrado).

As segundas, a não ser que haja uma coaptação completa (o osso só está rachado) ou em casos muitos específicos, têm indicação cirúrgica. Recorre-se a um dispositivo em banda de tensão ou  a uma placa e parafusos que permitem uma mobilização precoce.

Mais complexa é a associação destas fracturas com a luxação do cotovelo. Neste caso associam-se habitualmente lesões ligamentares que é necessário avaliar. A mioria destas fracturas-luxação tem indicação para tratamento cirúrgico.

Também complexas são as fracturas da extremidade distal do úmero, devido ao número e dimensão dos fragmentos que constituem a fractura. São fracturas que na grande maioria dos casos têm tratamento cirúrgico e obrigam a uma técnica cirúrgica complexa que visa a fixação correcta dos fragmentos com recurso a placas e parafusos. Esta técnica permite uma mobilização precoce para evitar diminuições significativas das mobilidades.

As fracturas dos ossos do antebraço podem ocorrer com apenas fractura de um dos ossos ou com fracturas associadas dos dois ossos. Estes funcionam em conjunto e portanto é fundamental que estejam mantidas as relações anatómicas entre ambos. Por este motivo estas fracturas têm quase sempre necessidade de uma intervenção cirúrgica. A não ser em crianças o tratamento é feito com placas e parafusos uma vez que é imprescindível que com uma abordagem directa se restabeleça a anatomia.

Esta entidade é uma causa frequente de ombro doloroso em adolescentes e adultos jovens, sobretudo do género feminino. Aparece sem episódio traumático e está muitas vezes associado a práticas desportivas com uso dos membros superiores de forma intensiva e acima do plano das omoplatas.

Existe uma instabilidade multidirecional do ombro quando se verifica uma incapacidade em controlar a articulação do ombro em mais do que um plano dando origem a queixas clínicas, conforme a direção e magnitude dessa instabilidade.

Está intrinsecamente associada à presença de hiperlaxidão cápsulo-ligamentar, uma variante do normal, na qual a cápsula e articulação do ombro possuem menor tensão e permitem uma maior amplitude de movimentos. Estas pessoas têm uma maior probabilidade de perder o delicado equilíbrio que existe no ombro. É este equilíbrio que permite que a articulação se mantenha sempre centrada (cabeça do úmero alinhada com a cavidade glenoideia da omoplata) durante todo o arco de mobilidade da articulação.

As manifestações clínicas desta instabilidade são bastante variadas podendo ir desde, queixas de dor em algumas situações ou atividades por movimentos anómalos da cabeça do úmero em relação à omoplata, até queixas localizadas noutras estruturas do ombro que estão em sobrecarga pela presença da instabilidade, como por exemplo, os tendões da coifa dos rotadores. Deste modo é possível ter queixas de tendinite do ombro causadas pela presença de uma instabilidade multidirecional, cujo tratamento poderá ser diferente de outra tendinite aparentemente com as mesmas manifestações.

O tratamento para a instabilidade multidirecional deverá sempre contemplar, numa fase inicial, medidas para tentar recuperar a estabilidade do ombro fortalecendo e recuperando os padrões de funcionamento normal dos músculos, reeducação esta, que é habitualmente realizada com apoio de fisioterapia.

O tratamento cirúrgico está reservado para os casos em que não se consegue recuperar esse equilíbrio, após um tratamento de fisioterapia adequado. A base do tratamento cirúrgico é a correção desta laxidão da cápsula e ligamentos. É realizado através de artroscopia por permitir uma melhor visualização e sobretudo abordagem de toda a articulação. Permite ainda o tratamento de outras lesões, ligamentares ou tendinosas que possam existir concomitantemente.

A articulação acromio-clavicular (AC) tem uma cápsula articular fina, reforçada pelos ligamentos acromio-claviculares superior, posterior, inferior e anterior, sendo que os 2 primeiros têm maior preponderância na estabilidade horizontal. A estabilidade vertical é assegurada essencialmente pelos ligamentos coraco-claviculares (trapezóide e conóide). O reforço destas estruturas periarticulares é feito pela aponevrose trapeziodeltoideia.

As lesões traumáticas mais frequentes da AC são provocadas por forças directas sobre o bordo súpero lateral do ombro com o braço em adução, Na nossa realidade estas lesões são típicas da 2ª e 3ª década de vida, no contexto de desportos de contacto (bicicleta, mota, desportos contacto) e afectam os homens entre 3 a 10 vezes mais.

A classificação de Rockwood modificada é a mais utilizada. Divide-se em 6 grupos e tem em conta a extensão da lesão ligamentar dos acromioclaviculares e do coraco-claviculares bem como o grau de separação da clavícula em relação ao acrómio na radiografia simples.

Assim, no grau I existe um estiramento/rotura parcial dos ligamentos acromio-claviculares e no grau II uma rotura total, sem haver tradução radiográfica de lesão. No grau III existe uma translação superior da clavícula em relação ao acrómio, por rotura dos ligamentos coraco-claviculares. No grau IV além do desvio superior também é posterior, para dentro ou através das fibras do trapézio. Nas lesões grau V a separação ainda é maior, com perda da integridade da fascia trapeziodeltoideia, passando a extremidade lateral da clavícula a estar subcutânea. O grau VI, raro, é caracterizado pela passagem da clavícula por baixo da apófise coracóide/tendão conjunto.

O diagnóstico clínico das lesões agudas da AC é relativamente simples uma vez que a dor que as acompanha é localizada com facilidade, juntamente com o mecanismo de impacto directo. Edema local, escoriações e equimoses são frequentes, enquanto exposição cutânea é rara. A palpação é dolorosa e a clavícula pode estar móvel (sinal da tecla do piano). A dor exacerbada na adução forçada do membro (teste de Scarf) e na flexão anterior contra resistência com o antebraço em pronação (teste de O’Brien) também são característicos.

A radiografia convencional é o exame de excelência para o diagnóstico (Fig 1). A ecografia de partes moles e a ressonância magnética não são usadas por rotina, e quando usadas servem para avaliar a extensão das lesões ligamentares e da aponevrose trapeziodeltoideia.

O tratamento destas lesões prevê o regresso do doente ao nível funcional antes de lesão, com um ombro móvel, forte e sem dor. O tratamento conservador é consensual para as lesões grau I e II, com uso de analgesia, gelo tópico e repouso numa suspensão até à resolução das queixas agudas e raramente é necessária fisioterapia. Os desportos de contacto e elevação de pesos devem ser evitados até às 8-12 semanas.

O tratamento das lesões de grau III sofreu atualizações recentes. Na nossa prática os doentes identificados com lesão grau III são, na sua maioria, reobservados aos 5-7 dias de evolução e consoante a progressão do quadro álgico, funcional e radiográfico são classificados em dois subgrupos diferentes. Um primeiro grupo (lesão grau III A) não tem benefício cirúrgico a não ser pela correção estética da deformidade uma vez que a função permanece inalterada para todas as atividades. Um segundo grupo (lesão grau III B) com indicação cirúrgica por serem expectáveis alterações funcionais significativas. Nos atletas de alta competição, neste grau de lesão, a possível recidiva de lesão na continuidade da prática desportiva, leva a que se opte pelo tratamento conservador.

O tratamento cirúrgico está indicado nas lesões grau IV, V e VI ou nas lesões grau I a III crónicas (caso persista a dor ou desconforto além dos 3 meses iniciais, provocada pela persistência de instabilidade da AC).

Existe uma variabilidade de técnicas descritas, sem que nenhuma delas se destaque em relação às outras pelos resultados.

Mais importante que as técnicas são os princípios orientadores subjacentes ao tratamento cirúrgico que devem ser reconhecidos:

• a redução da luxação deve ser conseguida pela correcção da queda inferior da omoplata, juntamente com qualquer translação antero-posterior que haja entre as superfícies articulares;
• uma articulação reduzida é uma articulação instável e pode luxar se os ligamentos rotos não forem reparados ou substituídos. A substituição pode ser feita à custa de ligamentos autólogos (locais ou distantes) ou de aloenxerto.
• a redução e a reconstrução ligamentar devem ter uma estabilidade imediata para evitar nova luxação ou deve ser protegida temporariamente até que a cicatrização aconteça:
• os implantes rígidos que possam ter sido usados para a estabilização temporária devem ser removidos após a cicatrização com risco de falência, osteólise ou rigidez articular.

Do ponto de vista prático a redução aguda (< 2 semanas) tem vantagem em relação à redução crónica pela sua facilidade de execução e a não necessidade de recorrer a substitutos do tendão, dado obter-se uma cicatrização dos ligamentos nativos.

Quanto ao uso de abordagens cirúrgicas abertas ou artroscópicas dependem muito da experiência do cirurgião, se bem que pela dimensão de algumas lesões, a técnica artroscópica exclusiva não é aconselhada.

Para as lesões grau III na fase aguda estamos a efectuar uma sindesmopexia (solidarização) da clavícula à coracóide através de um dispositivo de duplo botão – Dog-bone ® – por via artroscópica (Fig 2) e a reparação por via aberta dos ligamentos da articulação acrómio claviculares superiores por uma técnica descrita por nós e publicada .

Os tendões autólogos não locais (semitendinoso, gracilis, extensor dos dedos) ou aloenxertos são usados no tratamento das luxações crônicas da AC. A proteção da reparação dos tecidos moles é feita com o uso de suspensor do membro superior entre 3 a 6 semanas.

As complicações mais comuns das lesões da AC são a evolução para artrose, osteólise da clavícula e a síndrome de dor regional (algoneurodistrofia), ficando sempre a dúvida se estas complicações se devem à evolução própria da doença ou ao tratamento.

No tratamento cirúrgico, além das complicações próprias a cada técnica, a infecção superficial não é rara. A osteomielite sendo rara é sempre uma complicação temível. A disestesia da cicatriz (alterações da sensibilidade) e a proeminência das eminências ósseas são sempre sequelas possíveis do tratamento cirúrgico mas com baixa incidência. A ossificação dos ligamentos coraco-claviculares é frequente qualquer que seja o tipo de tratamento.

As causas de ombro doloroso são múltiplas.

Podemos sistematizá-las de 2 formas: estruturais ou funcionais e intra-articulares ou extra-articulares.

Começando pelo fim, podemos localizar dor à volta do ombro por problemas que se passam dentro da articulação entre o úmero e a omoplata como lesões da cartilagem que envolve a cabeça do úmero e a cavidade glenoideia na omoplata; lesões da cápsula e ligamentos que a envolvem; lesões da longa porção do bíceps (LPB) que tem um trajeto inicialmente intra-articular; ou inflamações/ roturas do conjunto de tendões que fazem mexer o ombro (coifa dos rotadores – supra espinhoso, infra espinhoso, sub escapular).

As patologias mais frequentes, extra-articulares à articulação gleno-umeral, são inflamações da bolsa sub acromial, que recobre a coifa dos rotadores (bursite); a diminuição do espaço onde esses tendões se movem (síndrome de conflito); a inflamação ou artrose da articulação que existe entre a clavícula e a extremidade da omoplata (acrómio).

Existem também doenças cuja dor é referida ao ombro mas que não têm origem no ombro. Pode ser o caso de doenças na coluna cervical, de inflamações do conjunto de nervos que emergem da coluna cervical; algumas patologias com origem nos pulmões e mesmo coração, como o enfarte agudo do miocárdio, podem dar dor localizada no ombro.

Mas todas estas situações têm uma tradução estrutural da causa da dor.  Porém, certas circunstâncias dão dor mas não têm nenhuma alteração estrutural associada. São o caso das alterações funcionais, em que a dor surge por um desequilíbrio na harmonia de funcionamento das estruturas anatómicas. Estas são de mais difícil diagnóstico e nas quais os exames complementares de diagnóstico nos dão pouca informação, sendo o exame médico fundamental para o diagnóstico.

TRATAMENTO

O tratamento destas lesões prevê o regresso do doente ao nível funcional antes de lesão, com um ombro móvel, forte e sem dor. O tratamento conservador é consensual para as lesões grau I e II, com uso de analgesia, gelo tópico e repouso numa suspensão até à resolução das queixas agudas e raramente é necessária fisioterapia. Os desportos de contacto e elevação de pesos devem ser evitados até às 8-12 semanas.

O tratamento das lesões de grau III sofreu atualizações recentes. Na nossa prática os doentes identificados com lesão grau III são, na sua maioria, reobservados aos 5-7 dias de evolução e consoante a progressão do quadro álgico, funcional e radiográfico são classificados em dois subgrupos diferentes. Um primeiro grupo (lesão grau III A) não tem benefício cirúrgico a não ser pela correção estética da deformidade uma vez que a função permanece inalterada para todas as atividades. Um segundo grupo (lesão grau III B) com indicação cirúrgica por serem expectáveis alterações funcionais significativas. Nos atletas de alta competição, neste grau de lesão, a possível recidiva de lesão na continuidade da prática desportiva, leva a que se opte pelo tratamento conservador.

O tratamento cirúrgico está indicado nas lesões grau IV, V e VI ou nas lesões grau I a III crónicas (caso persista a dor ou desconforto além dos 3 meses iniciais, provocada pela persistência de instabilidade da AC).

Existe uma variabilidade de técnicas descritas, sem que nenhuma delas se destaque em relação às outras pelos resultados.

Mais importante que as técnicas são os princípios orientadores subjacentes ao tratamento cirúrgico que devem ser reconhecidos:

• a redução da luxação deve ser conseguida pela correcção da queda inferior da omoplata, juntamente com qualquer translação antero-posterior que haja entre as superfícies articulares;
• uma articulação reduzida é uma articulação instável e pode luxar se os ligamentos rotos não forem reparados ou substituídos. A substituição pode ser feita à custa de ligamentos autólogos (locais ou distantes) ou de aloenxerto.
• a redução e a reconstrução ligamentar devem ter uma estabilidade imediata para evitar nova luxação ou deve ser protegida temporariamente até que a cicatrização aconteça:
• os implantes rígidos que possam ter sido usados para a estabilização temporária devem ser removidos após a cicatrização com risco de falência, osteólise ou rigidez articular.

Do ponto de vista prático a redução aguda (< 2 semanas) tem vantagem em relação à redução crónica pela sua facilidade de execução e a não necessidade de recorrer a substitutos do tendão, dado obter-se uma cicatrização dos ligamentos nativos.

Quanto ao uso de abordagens cirúrgicas abertas ou artroscópicas dependem muito da experiência do cirurgião, se bem que pela dimensão de algumas lesões, a técnica artroscópica exclusiva não é aconselhada.

Para as lesões grau III na fase aguda estamos a efectuar uma sindesmopexia (solidarização) da clavícula à coracóide através de um dispositivo de duplo botão – Dog-bone ® – por via artroscópica (Fig 2) e a reparação por via aberta dos ligamentos da articulação acrómio claviculares superiores por uma técnica descrita por nós e publicada .

Os tendões autólogos não locais (semitendinoso, gracilis, extensor dos dedos) ou aloenxertos são usados no tratamento das luxações crônicas da AC. A proteção da reparação dos tecidos moles é feita com o uso de suspensor do membro superior entre 3 a 6 semanas.

As complicações mais comuns das lesões da AC são a evolução para artrose, osteólise da clavícula e a síndrome de dor regional (algoneurodistrofia), ficando sempre a dúvida se estas complicações se devem à evolução própria da doença ou ao tratamento.

No tratamento cirúrgico, além das complicações próprias a cada técnica, a infecção superficial não é rara. A osteomielite sendo rara é sempre uma complicação temível. A disestesia da cicatriz (alterações da sensibilidade) e a proeminência das eminências ósseas são sempre sequelas possíveis do tratamento cirúrgico mas com baixa incidência. A ossificação dos ligamentos coraco-claviculares é frequente qualquer que seja o tipo de tratamento.

A mais frequente causa de dor no ombro é a inflamação dos tendões da coifa dos rotadores. As causas desta inflamação são múltiplas e a situação a manter-se leva a uma progressiva degradação da qualidade dos tendões com consequente agravamento das queixas. Só através do conhecimento das causas é possível efetuar o tratamento correto.

A articulação gleno-umeral tem como elementos estabilizadores estáticos os ligamentos e a cápsula articular. Como estabilizadores dinâmicos tem um conjunto de 4 músculos a que se chama coifa dos rotadores e que é constituída pelo subescapular, supraespinhoso, infraespinhoso e pequeno redondo.

Entre o músculo supraespinhoso e o acrómio (omoplata) existe uma bolsa para diminuir o atrito (bolsa subacromial). Esta bolsa e o tendão do músculo supraespinhoso são as estruturas mais envolvidas no sindrome de conflito.

O síndrome de conflito subacromial é uma entidade clínica, decorrente de um controle anómalo da articulação gleno-umeral e/ou escapulo-torácica (entre a omoplata e o tórax), feito pelos grupos musculares “estabilizadores” (coifa dos rotadores) e “mobilizadores” (deltoide e outros) destas duas articulações. Esta alteração leva a uma subida da cabeça umeral durante os movimentos do ombro (levantar ou rodar o braço), com consequente conflito dinâmico entre o tendão do supraespinhoso e o acrómio.

Trata-se portanto de um problema “mecânico” que pode ter ou não uma causa estrutural, acompanhado por episódios inflamatórios recorrentes. Esta alteração do funcionamento do ombro  leva a lesões da coifa dos rotadores (tendinite, tendinose, rotura)  e da bolsa subacromial (bursite).

O carácter evolutivo condiciona tipos de abordagem e prognósticos diferentes. Assim, o tratamento do síndrome de conflito subacromial deve ter como base o conhecimento da sua causa e como objetivo o reequilíbrio muscular que permita uma centragem da cabeça umeral durante o movimento, eliminando assim o conflito.

O diagnóstico, não existindo um episódio dramático, é essencialmente clínico, através da colheita cuidadosa da história clínica e do exame feito pelo médico. Na maioria dos casos, na primeira observação, apenas é necessário fazer um exame radiográfico para definir o tratamento. Se o exame clínico o justificar, ou tendo havido um episódio traumático definido para o início dos sintomas deve ser realizada uma ressonância magnética.

Cerca de 75% dos doentes são tratados com recurso a anti-inflamatórios, fisioterapia e eventualmente uma infiltração (injeção) da bolsa subacromial

Na falência da fisioterapia em conseguir manter a centragem da cabeça umeral, torna-se necessário com a cirurgia (apenas 25% dos casos), impedir o conflito aumentando o espaço subacromial.

A cirurgia é feita por artroscopia. Trata-se de uma técnica mini-invasiva, através de pequenas incisões (0,5cm), que permite introduzir um sistema ótico e instrumentos para realizar o procedimento cirúrgico. Este consiste na visualização de toda a articulação do ombro, na limpeza dos tecidos inflamados, na bolsa subacromial e na descompressão subacromial (regularizar 4mm da face inferior do acrómio). Desta forma deixa de haver conflito mesmo com a subida da cabeça umeral

A anestesia é uma combinação entre a anestesia loco regional e a sedação

Não precisa de ficar internado sendo operado em ambulatório a não ser que viva a mais de 60 Km do hospital. Terá alta com o braço ao peito podendo retirá-lo para se vestir e fazer a sua higiene pessoal.

Vai necessitar de fisioterapia no pós-operatório. Esta pode prolongar-se por 2 meses. De início tem periodicidade diária, sendo previsível que ao fim de 6 semanas passe a 2 – 3 vezes por semana.

Vai estar pouco autónomo (dificuldade em vestir-se e tomar banho) por um período aproximado de 7 dias e só deverá conduzir ao fim de 4 semanas.

Esta cirurgia tem boas perspetivas, sendo que, mais de 90% dos doentes estão satisfeitos com os resultados obtidos.