Cancro da Tiroide

Uma das questões que é colocada quando se diagnostica um nódulo na tiroide é se este é maligno, necessitando assim  de tratamento, ou  benigno e por isso elegível, na maior parte dos casos, para vigilância. A maioria dos nódulos da tiroide são benignos. Calcula-se que apenas cerca de 5% das pessoas com um ou mais nódulos da tiroide, tenha um tumor maligno.

Com o objetivo de identificar os nódulos que são malignos, para além de uma história clínica e observação médica rigorosas, devem ser solicitados alguns exames de diagnóstico, entre os quais os mais importantes são:

• Análises ao sangue para avaliar os níveis das hormonas da tiroide – Alguns nódulos da tiroide produzem hormonas de forma não controlada e, muitas vezes, excessiva. São denominados por nódulos tóxicos e só muito raramente são malignos. A suspeita de que estamos perante um destes nódulos surge a partir da observação das análises de função da tiroide, mas a confirmação do diagnóstico obriga à realização de outros exames.

• Ecografia do pescoço com avaliação da tiroide e gânglios do pescoço – A ecografia, para avaliação dos nódulos da tiroide é, hoje em dia, um exame de grande importância. Uma avaliação ecográfica correta permite estratificar os nódulos quanto ao seu  risco de malignidade e assim, em conjugação com a avaliação clínica, identificar aqueles que tem indicação para citologia aspirativa. Com o objetivo de maximizar a sua acuidade diagnóstica, este exame deverá ser realizado por médicos com especial diferenciação nesta área.

• Citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) – É um exame muito simples, muito seguro e praticamente indolor. Permite, através de uma simples picada no pescoço, quase sempre realizada com controlo de imagem por  ecografia, a recolha de algumas células do nódulo para análise. Na maioria dos casos a CAAF permite fazer um diagnóstico de benignidade ou malignidade, com uma margem de erro muito baixa. É, no entanto, possível que, mesmo tendo-se obtido material celular para estudo, este não permita afirmar  com segurança se o nódulo é benigno ou maligno. Nestes casos dizemos que a citologia é indeterminada e, quando a avaliação do risco é considerada inaceitavelmente alta, pode haver indicação para cirurgia.

Um tumor maligno caracteriza-se pelo potencial das suas células ultrapassarem os limites do órgão de origem, invadindo outras estruturas, localmente ou à distância.

Após o diagnóstico, para o correto planeamento do tratamento inicial, quase sempre cirúrgico, é indispensável proceder à avaliação da extensão da doença. O processo diagnóstico que nos permite realizar esta avaliação é designado por estadiamento.

O exame mais importante, para o  estadiamento inicial do carcinoma da tiroide, é a ecografia do pescoço. Pretende-se, sobretudo no carcinoma papilar, avaliar os gânglios do pescoço, que devem ser submetidos a CAAF se tiverem critérios de suspeição. Pontualmente, a realização de outros exames, como a TAC do pescoço ou do tórax, podem revelar-se úteis. 

Existem dados, obtidos na sequência da cirurgia, exame anátomo-patológico, eventual tratamento com I-131 e avaliação laboratorial, que permitem completar o estadiamento e assim optimizar a avaliação do prognóstico do tumor.

A definição do tratamento mais adequado para cada pessoa com carcinoma da tiroide deve ser objeto de avaliação e discussão no âmbito de Consulta Multidisciplinar, onde participam as especialidades mais  diretamente ligadas à abordagem desta patologia, tendo em atenção o tipo do tumor e o seu estadiamento. 

Para os carcinomas bem diferenciados, com origem na célula folicular,  que constituem mais de 90% dos tumores malignos da tiroide, o tratamento assenta em três pilares fundamentais: Cirurgia, Terapêutica com iodo radioactivo (I-131) e Terapêutica supressiva com levotiroxina.

A necessidade de realização de radioterapia externa ou de quimioterapia não se coloca para a generalidade dos tumores malignos da tiroide, embora existam situações em que, pela sua agressividade ou pela má resposta à terapêutica habitual, a sua utilização encontra justificação.

 A cirurgia é, em regra, o primeiro procedimento terapêutico nestes tumores. A sua extensão depende do estadiamento da doença.

A cirurgia mais conservadora (menos extensa), aceite para alguns tumores considerados de muito baixo ou baixo risco de recidiva, é a lobectomia com istmectomia da tiroide, também designada por hemitiroidectomia e que implica a remoção da metade da tiroide que contém o carcinoma.  No entanto, para a grande maioria dos casos, a cirurgia de eleição é a tiroidectomia total (remoção da totalidade da tiroide) com remoção das cadeias ganglionares do pescoço (celulectomia) afetadas pela doença.

Como as células foliculares da tiroide possuem a capacidade, que é rara no corpo humano, de concentrarem o iodo no seu interior,  o tratamento com I-131 constitui uma forma de radioterapia dirigida às células da tiroide que, por este motivo, tem baixa probabilidade de complicações.

A necessidade de internamento tem, na generalidade dos casos, como único objetivo a diminuição da exposição comunitária à radiação. Este tratamento só deve ser efetuado após a realização de tiroidectomia total e consiste na administração por via oral de I-131. A sua realização tem a finalidade de destruir as células da tiroide, normais e malignas, que não foram removidas durante a cirurgia e permite efetuar um exame de estadiamento denominado cintigrafia corporal.

Pretende-se, assim, melhorar as condições de vigilância da doença e reduzir a probabilidade de recidiva e morte pelo tumor.

A indicação para este tratamento só se coloca para os carcinomas da tiroide, com origem na célula folicular, nos quais o risco de ocorrência de eventos negativos é considerado significativo. A realização de tratamento com iodo radioativo não é útil nos tumores em que a célula folicular perdeu a sua diferenciação e, portanto, as suas capacidades (por exemplo, no carcinoma anaplásico) ou no carcinoma medular, com origem nas células parafoliculares.

A substituição da tiroide, com uma dose de hormona tiroideia (levotiroxina ou LT4)  ligeiramente acima da fisiológica, permite suprimir a produção de TSH pela hipófise, que tem uma ação estimuladora sobre a proliferação das células foliculares da tiroide.

A utilização desta estratégia pode ter utilidade nos carcinomas da tiroide com origem na célula folicular. No entanto, com o passar do tempo, quando não existe persistência de doença, deve-se equacionar a redução da dosagem de hormona da tiroide, garantindo a  substituição da glândula removida durante a cirurgia.