Fraturas do ombro
As fraturas do ombro ocorrem após um traumatismo. Conforme a qualidade do osso a fratura pode resultar de traumatismos de menor ou maior intensidade. Queremos dizer que em doentes com osteoporose um pequeno traumatismo como seja uma queda em casa pode levar a uma fratura.
As fraturas mais frequentes são as fraturas da clavícula. Estas podem ser classificadas de acordo com a sua localização na clavícula e também de acordo com o tipo de “traço” de fratura. A decisão do melhor tipo de tratamento toma em conta a além destas características o facto de os fragmentos fazerem procidência na pele, de haver compressão de alguns dos nervos que vão para o braço e ainda o facto de haver um encurtamento (sobreposição dos fragmentos) superior a 2cm. Tudo o que o seu médico necessita para tomar uma decisão é a observação clínica e um exame radiográfico que pode ou não ser efetuado com o dispositivo de imobilização.
Se optar pelo tratamento não cirúrgico (conservador) a imobilização mais comum é aquilo que se chama um “cruzado posterior” que deverá ser utilizado cerca de 3 a 4 semanas. Em fraturas do 1/3 externo da clavícula a imobilização a utilizar deve estabilizar o ombro e suportar o braço pelo que dispositivos tipo “Gerdy” estão mais indicados. Após o período de imobilização pode não ser visível calo ósseo na radiografia pois nesta fase apenas está formado um calo fibroso e portanto não visível nas radiografias. Aqui a dor que o doente tem é um bom indicador de estabilidade do foco de fratura pelo que quanto menor esta for, maior a probabilidade de a consolidação estar a decorrer. Pelas 4 semanas os dispositivos de imobilização podem ser progressivamente retirados e o processo de cura estará concluído pelas 12 semanas. Se não houver consolidação pode haver necessidade de uma intervenção cirúrgica nesta fase, justificada pela manutenção das dores e das crepitações no foco de fratura. Nestas situações é por vezes necessário recorrer a enxerto ósseo retirado do ilíaco (osso da bacia) para assegurar as melhores condições biológicas para a consolidação.
Nos doentes em que a decisão operatória é tomada na fase inicial pelos pressupostos já referidos o nosso tratamento de eleição é a fixação com placa e parafusos dos fragmentos. Esta opção dá uma alta percentagem de consolidações e permite uma mobilização precoce do ombro afetado. Tem como principal desvantagem o facto de por vezes haver necessidade de retirar a placa depois da fratura consolidada pois como a clavícula está praticamente debaixo da pele a placa e parafusos podem incomodar. Os doentes operados utilizam um suporte de braço para conforto nas duas primeiras semanas mas podem efetuar tarefas simples do dia a dia como lavar-se, vestir-se, alimentar-se e utilizar o computador. A condução deve estar limitada até às 3 semanas.
As fraturas da extremidade proximal do úmero são mais frequentes nas mulheres de meia-idade e com osso osteoporótico. No entanto são também comuns em indivíduos mais novos e sobretudo associadas a determinadas atividades como a prática de bicicleta de montanha, esqui e motociclismo. Estas fraturas podem estar ou não associadas à luxação do ombro, a lesões dos nervos ou mesmo a lesões arteriais. Para fazer um diagnóstico correto fazemos exames radiográficos em várias orientações em geral com controlo de radioscopia. O recurso a outras técnicas de imagem como a TAC e a ressonância magnética é muito rara. A radiografia é suficiente na maioria dos casos para caracterizar a fratura de acordo com o número de fragmentos, a sua separação e a sua angulação. Outro fator imprescindível a ter em conta é a viabilidade da cabeça umeral. Isto porque determinados tipos de fratura podem lesar a circulação sanguínea que se destina à cabeça do úmero e, apesar de ser possível conservá-la, o risco de esta sofrer um processo de necrose (morte) progressiva com a concomitante deformação tem de ser considerado.
De acordo com os exames radiográficos, a qualidade do osso, o tempo decorrido desde a fratura, a sua faixa etária, doenças de que sofre e o risco de necrose da cabeça umeral o nosso grupo decide qual o melhor tratamento para a sua situação. Quando nos decidimos por um tratamento não cirúrgico pode não querer dizer que os fragmentos estão todos numa posição ideal e que não se esperam pequenas alterações da função mas sim, que os benefícios que iria ter com uma intervenção cirúrgica, não a justificam face aos riscos inerentes a todas as cirurgias.
Se o tratamento conservador for a opção estará imobilizado cerca de 3 a 4 semanas com um dispositivo tipo Gerdy podendo retirá-lo para efectuar a sua higiene. Ao fim deste período inicia um programa de fisioterapia que se poderá prolongar até aos 3 meses.
Se houver necessidade de um tratamento cirúrgico (ver indicações pré-operatórias) é provável que fique internado 2 ou 3 dias. Na grande maioria dos casos o tratamento cirúrgico consiste na fixação dos fragmentos da fratura na sua posição correta original e com um dispositivo (placa e parafusos) que pela sua estabilidade permita uma mobilização e utilização precoce. Este facto diminui a rigidez pós cirúrgica e permite uma recuperação dos tecidos moles (músculos) ao mesmo tempo que a fratura consolida. Nalguns casos, as características da fratura e/ou o risco de necrose da cabeça umeral, tornam impossível a sua reconstrução e fixação. Nestes casos os melhores resultados são obtidos com a colocação de uma prótese do ombro, que substitui a cabeça e à volta da qual são fixados os outros fragmentos ósseos.
Os resultados do tratamento das fraturas da extremidade proximal do úmero dependem de fatores do próprio doente como a idade, existência de doenças concomitantes e qualidade do osso, mas também de fatores inerentes às características da própria fratura como já foi dito. Na maioria dos doentes a função readquirida permite uma atividade de vida diária ajustada às várias faixas etárias sem limitações.
As fraturas do úmero advêm de traumatismos violentos como os acidentes de viação ou associados a desportos motorizados, podendo no entanto em pessoas de idade, ocorrer com traumatismos de menor intensidade. Caracterizam-se por defeitos angulares e rotacionais do braço e podem estar associadas a paralisia do nervo radial o qual tem no seu percurso um trajeto muito próximo do úmero. Esta complicação traduz-se pela incapacidade de puxar o punho para trás e de estender polegar do lado afetado. Deve dizer-se que a grande maioria (>90%) destas paralisias são transitórias, recuperando completamente, podendo no entanto, o período de recuperação estender-se até aos 6 meses. Quer a paralisia seja pré tratamento quer após o tratamento cirúrgico, não é necessário fazer nenhum exame electromiográfico antes das 3 semanas. Este confirma o diagnóstico que já fizemos clinicamente e serve-nos de padrão comparativo para exames subsequentes mas na fase inicial não muda a nossa atitude que face à grande percentagem de recuperações espontâneas se traduz na vigilância e em atitudes que previnem o desenvolvimento de rigidez e posições viciosas do punho. Durante o período de paralisia é necessário utilizar uma tala e efectuar fisioterapia.
O tratamento das fraturas do úmero pode ser conservador (não cirúrgico) ou cirúrgico. A decisão é tomada tendo em conta o tipo do traço de fratura, o número de fragmentos e a localização anatómica da fratura. No tratamento conservador a imobilização pode ser feita com um gesso ou com um Gerdy, mais uma vez de acordo com as características da fratura e em geral prolonga-se pelo menos até às seis semanas.
O tratamento cirúrgico visa mais uma vez o posicionamento correto dos fragmentos ósseos e uma fixação que permita uma mobilização precoce. Podem ser utilizados dois sistemas diferentes. As placas, o que é mais raro ou as cavilhas. Estas são varetas metálicas com comprimento aproximado do úmero que asseguram o alinhamento e comprimento e que são complementadas com parafusos transversais que asseguram a rotação correta.
As fraturas do cotovelo são de vários tipos e podem ou não estar associadas à luxação do cotovelo.
As fraturas mais simples são as fraturas do olecrâneo e as fraturas da tacícula radial. As primeiras, a não ser que haja uma coaptação completa (o osso só está rachado), têm indicação cirúrgica. Na maioria dos casos utiliza-se um dispositivo em banda de tensão que permite uma mobilização precoce. As fraturas da tacícula radial se tiverem fragmentos separados ou com determinada angulação podem ter indicação cirúrgica. De acordo com o tipo de fratura podemos retirar apenas o fragmento, retirar toda a tacícula, montar e fixar a fratura com recurso a placa e parafusos ou ainda fazer a substituição por uma prótese. De uma forma consistente o tratamento destas fraturas tem um bom resultado funcional. No entanto alguns doentes tratados por fraturas da tacícula quer conservadoramente quer com cirurgia podem ter limitações da extensão (esticar o cotovelo) de cerca de 10º-20º ou da prono-supinação (virar a mão para cima e para baixo com o cotovelo dobrado).
Mais complexa é a associação destas fraturas com a luxação do cotovelo. Neste caso associam-se lesões ligamentares que é preciso avaliar e por vezes reparar.
Também complexas são as fraturas da extremidade distal do úmero, devido ao número e dimensão dos fragmentos que constituem a fratura. São fraturas que na grande maioria dos casos têm tratamento cirúrgico e obrigam a uma técnica cirúrgica complexa que visa a fixação correta dos fragmentos com recurso a placas e parafusos. Esta técnica permite uma mobilização precoce para evitar diminuições significativas das mobilidades.
As fraturas dos ossos do antebraço podem ocorrer com apenas fratura de um dos ossos ou com fraturas associadas dos dois ossos. Estes funcionam em conjunto e portanto é fundamental que estejam mantidas as relações anatómicas entre ambos. Por este motivo estas fraturas têm quase sempre necessidade de uma intervenção cirúrgica. A não ser em crianças o tratamento é feito com placas e parafusos uma vez que é imprescindível que com uma abordagem direta se restabeleça a anatomia.
