Cancro da bexiga
O que é?
O cancro da bexiga tem origem normalmente nas células de revestimento da bexiga, isto é, no urotélio.
Aproximadamente 75% dos doentes com cancro da bexiga apresentam-se no momento do diagnóstico com uma doença confinada à mucosa e submucosa (tumores não musculo-invasivos). Este tipo de cancros tem uma alta prevalência devido à grande sobrevivência a longo prazo, em comparação com tumores musculo-invasivos.
Prevenção
Não existem estratégias de prevenção para o cancro da bexiga.
Fatores de Risco
- Hábitos tabágicos
O hábito de fumar é o fator de risco mais alicerçado para cancro da bexiga, causando 50-65% dos casos masculinos e 20-30% dos casos femininos. A incidência de cancro da bexiga está diretamente relacionada com a duração do hábito de fumar e o número de cigarros fumados por dia. Observou-se uma diminuição imediata no risco de cancro da bexiga em quem parou de fumar. A redução foi de cerca de 40% dentro de 1-4 anos e 60% após 25 anos de parar de fumar.
- Exposição ocupacional a produtos químicos
Exposição ocupacional é o segundo mais importante fator de risco para cancro da bexiga. Foi responsável por 20-25% de todos os casos de cancro da bexiga em vários estudos relacionados com o trabalho. As substâncias envolvidas na exposição química incluem derivados de benzeno e aminas, sendo mais provável a ocorrência em trabalhadores das indústrias de corantes, borrachas, têxteis, couros, tintas e outros produtos químicos. O risco do cancro da bexiga, devido à exposição ocupacional a aminas aromáticas cancerosas é significativamente maior após 10 anos ou mais de exposição. O período de latência média geralmente excede os 30 anos.
- Radioterapia
O aumento das taxas de malignidade secundária na bexiga tem sido descrito após a radioterapia externa para cancros ginecológicos. Em um estudo de corte de base populacional, os rácios de incidência padronizada para o cancro da bexiga após a realização de vários tratamentos de cancro da próstata tais como a prostatectomia radical, radioterapia, braquiterapia e radioterapia-braquiterapia foram 0,99, 1.42, 1.10 e 1.39, respetivamente, em comparação com a população geral nos Estados Unidos. Assim, todos os doentes que receberam algum tratamento com radioterapia necessitam de um seguimento por um longo período, dado o grande risco de desenvolverem cancro da bexiga.
- Dieta
Vários fatores dietéticos foram estudados para verificar o seu relacionamento com o cancro da bexiga. Um grande estudo prospetivo multicêntrico europeu sobre cancro e nutrição (EPIC) não encontrou qualquer associação entre dieta, estilo de vida, fatores ambientais e o cancro. Isto é, nesse estudo não se encontrou qualquer ligação entre cancro da bexiga e ingestão de líquidos, carne vermelha, consumo de frutas e vegetais.
- Esquistossomose ou bilharzíase vesical e infeção urinária crónica
A Esquistossomose vesical (bilharzíase) é a segunda mais frequente infeção parasitária depois da malária, com aproximadamente 600 milhões de pessoas expostas em África, Ásia, América do Sul e no Caribe. Há uma relação bem estabelecida entre carcinoma da bexiga e a infeção por este parasita que se pode desenvolver no sentido de carcinoma de células escamosas. Um melhor controle da doença está a diminuir a incidência de carcinoma escamoso da bexiga em zonas endêmicas, como é o caso do Egito.
Da mesma forma, o carcinoma escamoso invasivo tem sido associado à presença de infeção crónica do trato urinário distinta da esquistossomose. Uma associação direta entre cancro da bexiga e infeções do trato urinário tem sido observada em vários estudos de caso-controlo.
- Sexo
Embora os homens sejam mais propensos a desenvolver cancro da bexiga do que as mulheres, as mulheres apresentam-se com doença mais avançada e têm piores taxas de sobrevivência. Uma meta-análise com uma população total de quase 28.000 doentes mostraram que o sexo feminino foi associado com um pior resultado de sobrevivência em relação ao sexo masculino após tratamento cirúrgico. Um estudo de base populacional indicou que mulheres experimentaram mais atrasos no diagnóstico do que os homens, dado existirem mais diagnósticos diferenciais que incluem doenças que são mais prevalentes que o cancro da bexiga.
As diferenças na prevalência de cancro da bexiga entre o homem e a mulher podem ser devidas a outros fatores para além do tabaco e a exposição a substâncias químicas. Em um estudo de corte prospetivo, o estado pós-menopausa foi associado com um aumento no risco do cancro da bexiga, mesmo após o ajuste para o tabagismo. Este resultado sugere que as diferenças nos níveis de estrogênios e androgénios entre homens e mulheres podem ser responsáveis por alguma diferença da prevalência do cancro da bexiga.
- Fatores genéticos
Há uma crescente evidência de que fatores de suscetibilidade genética e associações familiares podem influenciar a incidência de cancro da bexiga. Em um estudo, verificou-se que a história familiar de cancro em parentes de primeiro grau foi associada a um risco aumentado de cancro da bexiga e a associação foi mais forte entre doentes mais jovens. Estudos recentes detetaram suscetibilidade genética em alguns “loci” independentes que foram associados com risco aumentado de ter cancro da bexiga.
Sintomas
Os sintomas de cancro da bexiga não são exclusivos, podem aparecer noutras doenças, nomeadamente infecções. O facto de ter um ou mais dos sintomas aqui descritos não significa que tem cancro da bexiga.
Os sintomas de cancro da bexiga não são exclusivos e podem aparecer noutras doenças, nomeadamente infecções. A existência de um ou mais dos sintomas aqui descritos não significa que exista cancro da bexiga.
Os sintomas a estar atento são:
- Sangue na urina (hematúria) – urinar sangue é o sinal mais frequente na apresentação do cancro da bexiga. A hematúria normalmente é assintomática.
- Vontade frequente de urinar, muitas vezes com imperiosidade miccional.
A quem me devo dirigir?
Em caso de suspeita de cancro, devido a sintomas ou a um exame complementar de diagnóstico que apresente uma alteração, deve dirigir-se a um Urologista, ou em alternativa, menos habitual, a um Oncologista.
Subtipos de cancro da bexiga
Os diferentes subtipos têm prognóstico e tratamento distintos.
• Carcinoma urotelial – é o subtipo mais frequente explicando mais de 90% de todos os casos.
• Carcinoma urotelial com diferenciação parcial escamosa e/ou diferenciação glandular – a diferenciação parcial escamosa ou glandular agrava o prognóstico.
• Carcinoma urotelial micropapilar ou microcístico – variante agressiva e com pior prognóstico.
• “nested variant” (incluindo large nested variety); linfo-epitelioma, plasmocitoma, células gigantes, indiferenciado.
• Carcinoma de células de transição com diferenciação trofoblástica.
• Carcinoma de pequenas células (muito raro) – tumor muito agressivo.
• Carcinoma sarcomatóide – variante muito agressiva e com prognóstico grave.
Num doente com história clínica e exame físico suspeitos de cancro da bexiga devem ser pedidas análises gerais, bem como uma citologia urinária.
A citologia tem uma elevada especificidade. Marcadores urinários para diagnóstico não são recomendados. A realização de uma ecografia de bexiga muitas vezes é suficiente para diagnosticar um cancro da bexiga. No entanto, o melhor, mais sensível e especifico meio de diagnostico de cancro da bexiga é a cistoscopia. Se estudos de imagiologia demonstraram claramente um tumor de bexiga, a cistoscopia diagnóstica pode ser omitida. A cistoscopia é um procedimento efetuado em ambulatório por um urologista, em que um cistoscópio (um endoscópio ) é introduzido pela uretra até à bexiga. Este aparelho permite observar a mucosa e fazer na maioria das vezes o diagnóstico de cancro da bexiga.
Qualquer imagem suspeita de cancro da bexiga, feita através de ecografia vesical ou cistoscopia, implica posteriormente a ressecção através da uretra, no bloco operatório sob anestesia, das lesões suspeitas e o seu envio para estudo anátomo-patológico. Este estudo, permite a confirmação do diagnóstico de cancro da bexiga, verificar o subtipo histológico, verificar a sua agressividade (papilomas, tumores de baixo e alto grau – OMS 2004) e verificar se é superficial, isto é não invade a camada muscular da bexiga, ou se é musculo-invasivo.
O estadiamento é o processo pelo qual nos certificamos se o cancro da bexiga é superficial, isto é não invade a camada muscular da bexiga, se é musculo invasivo ou se invade localmente os órgãos vizinhos ou até já tem metástases à distância.
Para um estadiamento correto é necessária a informação do resultado anátomo-patológico da ressecção transuretral do tumor da bexiga complementada com exames imagiológicos pélvicos e abdominais. A informação obtida pelo processo de estadiamento determina o estádio da doença e o prognóstico. Além disso, o estadiamento determina o tratamento.
Assim, os cancros da bexiga dividem-se em não músculo invasivos, isto é não invadem o músculo próprio da bexiga e por isso não requerem na maioria das vezes exérese da bexiga, e os músculo-invasivos que implicam na maioria das situações a exérese cirúrgica da bexiga (cistectomia radical) complementada com quimioterapia.
Exames necessários na maioria das situações para o estadiamento do cancro da bexiga:
TAC pélvico, abdominal e torácico – permite visualizar a presença de cancro na bexiga, gânglios linfáticos ou outras localizações da pelve, abdómen tórax.
Ressonância Magnética pélvica e abdominal – a ressonância magnética poe ser uma alternativa ao TAC no estadiamento.
Com base no ressecção pela uretra do tumor vesical e análise anatomopatológica e nos exames de diagnóstico de estadiamento efetuados, o estadiamento do cancro da bexiga pode ser classificado da seguinte forma:
Classificação TNM 2009 |
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TX Tumor primário não avaliável |
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T0 Sem evidência de tumor primário |
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Ta Carcinoma papilar não invasivo |
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Tis Carcinoma (“tumor plano”) |
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T1 Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial |
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T2 Tumor que invade o músculo T2a Tumor que invade a camada muscular superficial (metade interna) T2b Tumor que invade a camada muscular profunda (metade externa) |
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T3 Tumor que invade o tecido perivesical T3a Microscopicamente T3b Macroscopicamente (massa extravesical) |
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T4 Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: próstata, útero, vagina, parede pélvica, parede abdominal T4a Tumor que invade a próstata, útero ou vagina T4b Tumor que invade a parede pélvica ou parede abdominal |
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NX Gânglios linfáticos regionais não avaliáveis |
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N0 Sem metástases nos gânglios linfáticos regionais |
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N1 Metástases num único gânglio linfático menor ou igual a 2cm de diâmetro máximo N2 Metástases num único gânglio linfático maior que 2 cm mas menor que 5 cm de diâmetro máximo ou em múltiplos gânglios, nenhum superior a 5 cm de dimensão |
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N3 Metástases em gânglios linfáticos maiores que 5 cm de diâmetro máximo |
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MX Metástases à distância não avaliáveis |
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M0 Sem metástases à distância |
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M1 Metástases à distância |
O tratamento ótimo do cancro da bexiga músculo-invasivo requer o envolvimento de uma equipa multidisciplinar altamente especializada e um modelo integrado de forma a evitar a fragmentação dos cuidados do doente.
O tratamento do cancro da bexiga pode ser dividido em dois grandes grupos conforme invade ou não o músculo próprio da bexiga (detrusor).
- Nos cancros da bexiga não músculo invasivos, isto é, superficiais (estádio Ta, T1), a ressecção transuretral completa do tumor pode ser o tratamento suficiente, complementado por vezes com a aplicação intravesical de quimioterapia ou imunoterapia.
- No caso dos tumores músculo invasivos da bexiga, isto é, que invadem a camada muscular da bexiga (estádio T2 ou maior), tumores superficiais T1 de alto grau associados a carcinoma in sito, tumores T1 de alto grau múltiplos e/ou recorrentes e/ou grandes, subtipos histológicos agressivos e tumores com invasão linfática e vascular há indicação para cistectomia radical com linfadenectomia pélvica (exérese cirúrgica da bexiga e gânglios linfáticos pélvicos). Hoje em dia, na maioria das situações com indicação para a realização de cistectomia, os doentes poderão beneficiar com a realização de quimioterapia antes da cirurgia, isto é, neoadjuvante.
A radioterapia de uma forma genérica não é um tratamento de primeira linha do cancro da bexiga. No entanto, pode ter indicação em situações paliativas ou em tentativas de casos selecionados de preservação da bexiga. Todos os tratamentos do cancro da bexiga músculo-invasivo tais como cirurgia, quimioterapia e radioterapia devem ser realizados por médicos com formação especializada nesta área.
- Cistoprostatectomia radical assistida por robô
- Cistoprostatectomia radical vídeo-assistida
- Cistectomia radical assistida por robô
- Cistectomia radical vídeo-assistida
- Quimioterapia
- Imunoterapia, nomeadamente com inibidores dos checkpoints imunológicos
- Radiocirurgia robótica - Ciberknife
- Radioterapia externa
A cirurgia para o cancro da bexiga pode ser de vários tipos:
- Resseção transuretral de tumor vesical (RTU-V) - Neste tipo de cirurgia, sob anestesia geral ou epidural, um ressectoscópio é inserido na bexiga através da uretra e através dele é feita a ressecção endoscópica do tumor da bexiga.
- Cistectomia radical - Esta cirurgia consiste na remoção da bexiga, dos gânglios linfáticos pélvicos, parte da uretra e os órgãos vizinhos que contêm cancro, nomeadamente a próstata no caso do homem e o útero no caso da mulher. Esta cirurgia implica a confeção duma nova bexiga feita com intestino delgado (íleo) que permite urinar através da uretra ou a confeção de uma derivação urinária cutânea (urostomia) com necessidade da colocação de um saco coletor de urina na parede abdominal. Neste caso, será necessário o acompanhamento por uma enfermeira especializada em ostomia, que ensinará como aplicar os sacos coletores e os cuidados a ter com a urostomia. Esta cirurgia é uma cirurgia major. Se lhe foi proposta um cistectomia radical deve discutir com o seu urologista as implicações da sua realização.
Tratamento médico usado no cancro da bexiga:
Quimioterapia intravesical - Esta modalidade consiste na administração de quimioterapia, diretamente no interior da bexiga, atuando nas lesões da camada mucosa que reveste o interior da bexiga.
Imunoterapia intravesical – caso o cancro da bexiga seja superficial, o médico poderá optar pela imunoterapia logo após a realização de RTU-V, por forma a prevenir recidiva do cancro; neste tipo de tratamento, é introduzida BCG (vacina da tuberculose) com bactérias vivas e enfraquecidas na bexiga por um cateter, o que estimula o sistema imunitário a erradicar as células residuais de cancro. O doente mantém o BCG na bexiga durante duas horas, eliminando-a de seguida. Este tratamento geralmente é realizado uma vez por semana, durante um período mínimo de 6 semanas;
Quimioterapia sistémica - Esta é a forma mais habitual de administrar quimioterapia, através duma veia periférica, num hospital de dia a cargo dum oncologista médico.
Imunoterapia com inibidores dos checkpoints imunológicos – recentemente foi demonstrado que este tipo de imunoterapia pode ser mais eficaz que a quimioterapia sistémica no caso de cancros da bexiga avançados.
Ensaios clínicos – Muitas vezes a participação em ensaios clínicos é uma oportunidade e uma esperança de tratamento em determinadas fases do cancro da bexiga.
Follow-up
Os doentes que tiveram cancro da bexiga deverão ser seguidos pelo urologista. Devem ser observados de forma regular em consulta para realizar cistoscopias e ou outros exames complementares como TAC ou Ressonância Magnética.
