Escoliose idiopática juvenil

O que é?

A escoliose idiopática juvenil e do adolescente é...

• Um desvio no plano coronal/frontal (desvio lateral) em relação ao centro de gravidade ou posição natural da coluna;
• Medida em ângulos e pode variar ou manter-se estável ao longo do crescimento.

Divide-se em dois tipos:

• Postural: decorre da ação de elementos externos à coluna que promovem curvas que são passíveis de correção por reeducação postural, atividade física, fisioterapia, prismas oculares, palmilhas, osteopatia, entre outras. Considera-se por isso reversível.
• Estrutural: apresenta uma curvatura fixa, geralmente progressiva. Pode ser dividida em três subtipos: congénita, quando está relacionada com a malformação das vértebras a nascença; neuromuscular, se resultar de um desequilíbrio muscular dos músculos estabilizadores da coluna ou algumas patologias do sistema nervoso central; e idiopática quando a causa é desconhecida. Entre as crianças e adolescentes, o tipo de escoliose estrutural mais comum é a escoliose idiopática.

Classificação da Escoliose Idiopática

Segundo a Scoliosis Research Society (SRS) pode classificar-se de acordo com a idade no momento do diagnóstico inicial, desenvolvendo-se com o amadurecimento:

• Infantil – até aos 3 anos;
• Juvenil – dos 4 aos 9 anos;
• Adolescência – dos 10 aos 18 anos.​

Sintomas

Se uma escoliose for progredindo ao longo do tempo, pode resultar em dores severas, deformidade marcada e dificuldade respiratória.

A escoliose não se consegue prevenir, no entanto a sua deteção precoce é a forma ideal de evitar que um problema que já existe continue a agravar.

Estes são alguns dos sinais que se podem observar:

• Ombros assimétricos ou desnivelados
• Proeminência de uma das omoplatas
• Assimetria da cintura
• Ancas desniveladas
• Inclinação do tronco para o lado

Qualquer um destes sinais aconselha a que seja feita uma avaliação médica (pelo médico de família, pediatra ou ortopedista infantil)

Causas

​​As causas da escoliose idiopática são desconhecidas, no entanto, a literatura afirma ser uma patologia multifatorial com predisposição genética.

Diagnóstico

Nas idades mais jovens são os pais, professores de educação física ou o pediatra que dão o sinal de alerta de que algo se passa com a coluna. E geralmente, os primeiros sinais da presença de uma escoliose baseiam-se na assimetria entre os ombros e da bacia e no comprimento entre pernas. Quando há rotação vertebral, pode aparecer a gibosidade costal. No entanto, o diagnóstico é confirmado pelo médico ortopedista após a realização de uma radiografia.

Evolução

A progressão da escoliose ocorre normalmente durante a fase de crescimento das crianças e adolescentes, progredindo até atingirem a fase madura de crescimento. O risco associado à progressão da curvatura é superior em crianças do género feminino, quando a curvatura surge antes da menarca (primeira menstruação); quando há uma dupla curvatura ou quando a sua evolução é crescente. Quanto mais faltar para  terminar o crescimento, maior é a probabilidade da escoliose progredir.​

Em geral a curvatura da escoliose pode atingir diversos graus consoante a idade em que é diagnosticada. Geralmente curvas que atinjam 40º/45º no final do crescimento podem continuar a sua progressão, enquanto as curvaturas abaixo deste valor tendencialmente estagnam e não progridem.

Tratamento

Tratamento conservador

O tratamento com colete/ortótese é uma das opções no tratamento da escoliose idiopática e consiste na aplicação de uma força externa sobre o tronco, que por sua vez, altera a rotação da coluna vertebral e impedindo a progressão da escoliose. Existem dois tipos fundamentais de ortóteses: a cervico-toraco-lombo-sagradas (CTLSO) e toraco-lombo-sagradas (TLSO).

O primeiro tipo de ortótese (CTLSO) está indicado para o tratamento de curvas torácicas com ápex em ou por volta de T8, curvas duplas torácica e outras curvas duplas com o ápex do componente torácico acima de T8. O colete de Milwaukee é um exemplo. Como este tipo de ortótese imobiliza desde a coluna até a bacia, requerendo uma utilização contínua e a tempo-inteiro, razão pela qual a aceitação por parte dos adolescentes é muito reduzida.

Por sua vez, o segundo tipo de ortótese (TLSO) está indicado no tratamento de curvas lombares e toracolombares, assim como nas curvas torácicas com ápex em ou abaixo de T8. São exemplos o colete de Boston, Lyon, Chêneau, ou Charleston, Providence (estes dois para algumas curvas toracolombares e lombares), entre outros. Devido ao facto de se colocarem por baixo da roupa e não imobilizar o pescoço, da sua utilização não ser contínua (18 a 23 horas consoante a idade e os protocolos) assumem uma aceitação superior por parte dos adolescentes. Os coletes de Charleston ou Providence são ortóteses noturnas (mínimo 8h de uso diário) razão pela qual são os de maior preferência pelos adolescentes, sempre que é possível.

Indicação para utilização de colete

• Curvas entre 25º e 30º, com uma progressão superior a 5º;
• Curvas entre 30 e 40º;
• Pacientes com esqueleto imaturo;
• Classificação de Risser inferior a 3;
• Pacientes/Cuidadores motivados; 

Tipos de colete mais comuns: Boston, Charleston e Providence

Cuidados a ter com o colete

• O colete deve estar bem adaptado ao seu corpo;
• Cuidados com a pele;

Sinais de alerta que surgem com a utilização do colete

• Dormência no braço;
• Dor na grelha costal;
• Dor na espinha ilíaca ântero-superior;
• Zonas de pressão causadas pela utilização do colete;
• Prurido.

Tratamento cirúrgico

Os detalhes da cirurgia, que muito evoluiu nos últimos anos e com ótimos resultados estéticos, são definidos com base em classificações que têm em consideração às características das curvaturas da coluna e a idade do doente entre outros fatores e que são necessárias à definição da estratégia do tratamento cirúrgico.  Estas estratégias permitem a restituição do alinhamento e fixação da coluna, visando a redução da curvatura e impedir o seu agravamento. Este tipo de cirurgia decorre num espaço temporal longo e deve ser realizada por uma equipa multidisciplinar com os recursos necessários. 

Abordagem cirúrgica

Consiste na correção e fusão das vértebras que estão desviadas, causando a perda de movimento no segmento da coluna operada.  A fusão vertebral ou artrodese vertebral em geral é realizada por via posterior (pelas costas). Em curvas muito graves (superior a 70º) e outros tipos de curvas menos comuns pode haver indicação de cirurgia por via anterior (pelo tórax ou abdómen) complementada  por via posterior. Outra alternativa cirúrgica para estas curvaturas graves consiste na colocação do jovem em tração halo-gravitacional por algumas semanas (4 a 8 semanas).

A cicatriz em geral é longa e de acordo com a extensão da escoliose (dependendo do número de vértebras atingidas).

As complicações associadas a este tipo de cirurgia diminuíram muito nos últimos anos. Atualmente as complicações mais comuns passam pelas náuseas e vómitos e alteração do fluxo respiratório (colmatado com fisioterapia).

Utilização de implantes

Parafusos, barras, bandas e ganchos são aplicados na coluna com o intuito de corrigir a deformidade e fixar a coluna na posição mais correta permitindo a fusão das vértebras com o enxerto de osso autólogo retirado das costelas ou do osso ilíaco (do próprio). Nos doentes com escolioses idiopáticas, este tipo de fixação dispensa o uso de qualquer tipo de ortótese no pós-operatório, razão pela qual alguns adolescentes preferem este tipo de tratamento não tendo em consideração os riscos de uma cirurgia deste tipo.

Seguimento pós-operatório - Após a alta hospitalar

• Primeiro penso pós-alta é realizado cerca de 15 dias após a cirurgia.
• Primeira consulta é realizada cerca de um mês após a cirurgia
• As consultas subsequentes realizam-se mensalmente até aos 6 meses de cirurgia e a partir do 1º ano, anualmente até aos 5 anos. Após este período o doente tem alta hospitalar.

Cuidados com a cicatriz

• Recomenda-se  aplicação de creme gordo na cicatriz, duas vezes por dia e massagem no sentido da sutura;
• Recomenda-se a utilização de um creme de proteção solar (+50) no local da cicatriz nos primeiros 6 meses após a cirurgia. 
• Recomenda-se a utilização de cremes ou pensos para prevenir a formação de Colóide (hiper cicatrização)
• Recomenda-se o contacto com a unidade de ortopedia em caso de alteração súbita da aparência da cicatriz, nomeadamente: calor,dor e vermelhidão.