Fratura do Punho e da Mão

O que é?

As fraturas do punho e da mão podem envolver diversos ossos, alguns pequenos como as falanges, outros de maiores dimensões, como os metacarpos.

Uma fratura ocorre quando é aplicada ao osso uma força suficiente para o partir, desencadeando dor, edema e incapacidade funcional, muitas vezes associada a deformação.

As fraturas podem ser simples e alinhadas e estáveis, podem ser instáveis com tendência para angular ou rodar e podem ainda serem cominutivas (com múltiplos fragmentos ósseos normalmente muito instáveis). Uma fratura exposta ocorre quando um dos fragmentos ósseos perfura a pele e carecem de especial atenção por risco de infeção.

A nível do punho, as possibilidades são também diversas e importa analisá-las de modo individual. De facto, o punho é composto por 8 pequenos ossos e ainda pelo rádio e pelo cúbito. Esses ossos formam entre si diversas articulações e estão revestidos por cartilagem. 

A osteoporose aumenta o risco das fraturas do punho.

Um dos ossos mais susceptíveis é o rádio. As fraturas do punho podem ser simples, quando os ossos estão alinhados e estabilizados, ou podem ser instáveis quando os fragmentos ósseos se deslocam ou mudam de posição. Um correto alinhamento é essencial para se evitarem deformidades futuras e limitações nos movimentos, com artrite e dor.

Fraturas do Rádio

As fraturas do rádio são comuns em modalidades como o skate e o futebol.

A gravidade varia com o grau de compromisso articular sendo maior em desportos de alto contacto (ex: desportos equestres ou motorizados).

O mecanismo mais comum é a queda sobre a mão com o punho em hiperextensão.

Ocorre dor, impotência funcional e inchaço. A avaliação por imagem inicial é feita através da radiografia mas a tomografia computorizada ou a ressonância magnética podem ser necessárias nas fraturas articulares ou na suspeita de uma lesão ligamentar.

A presença de adormecimento ou formigueiros nos dedos sugere lesão de um nervo.

O objetivo do tratamento é manter o comprimento do osso, a sua inclinação radial e a congruência das várias articulações do rádio. As fraturas não desviadas devem ser tratadas conservadoramente. As fraturas desviadas devem ser submetidas a redução e a fixação.

Fraturas dos Dedos

Os ossos da mão estão alinhados de um modo muito preciso. Se uma fratura de um dedo não for devidamente corrigida podem ocorrer problemas significativos. Mesmo a fratura de um único dedo pode causar o desalinhamento de toda a mão e, sem tratamento, o dedo fica rígido e doloroso.

De um modo geral, as fraturas dos dedos ocorrem como resultado de um trauma da mão, num impacto directo ou numa queda. Mesmo uma bola pode causar a fratura de um dedo.

Os sintomas são um inchaço e deformação na zona da fratura, dor, formação de hematoma, incapacidade de mover o dedo.

Os ossos dos dedos podem fraturar-se de diversos modos, podendo ser fraturas completas, em espiral, com fragmentos, etc.

O alinhamento do dedo fraturado pode ser feito sem cirurgia seguido de imobilização durante cerca de 3 semanas. Essa imobilização pode incluir os dedos vizinhos de modo a fornecer suporte adicional e será seguida de um período adequado de fisioterapia.

Fraturas do Polegar

Esta fratura merece um tratamento destacado dada a importância do polegar. É graças ao polegar que é possível segurar um objeto e uma fratura deste dedo aumenta o risco de artrite numa fase mais tardia da vida.

O polegar é formado por dois ossos, a falange distal e a falange proximal, e as fraturas mais graves são as que afetam o dedo junto às suas articulações, sobretudo na sua ligação ao punho. Estas fraturas são mais difíceis de tratar e apresentam um pior prognóstico.

As causas mais comuns são os impactos diretos, como as quedas, ou os causados por uma bola que se tenta agarrar empurrando o polegar para trás.

Podem ocorrer fraturas por mecanismos indiretos, como uma contração ou torção muscular, o que pode acontecer em desportos como o wrestling, hóquei, futebol e esqui. 

As deficiências de cálcio aumentam o risco deste tipo de fratura.

O uso de material protetor adequado reduz o risco de fratura do polegar, sendo igualmente importante uma boa preparação prévia e uma nutrição adequada.

A fratura do polegar manifesta-se por dor intensa no local da fratura, inchaço, limitação de movimentos, deformação sensação de adormecimento ou de frio no polegar. 

Um atraso no tratamento, com manutenção de um inchaço, torna mais difícil a correto alinhamento dos ossos. A imobilização é importante para impedir o movimento ou deslocação dos ossos fraturados. Essa imobilização deverá ser mantida durante 6 semanas e, durante esse período, serão feitas radiografias de controlo.

A cirurgia poderá ser necessária, em função da localização e da quantidade de movimento dos fragmentos ósseos. A cirurgia passa pela fixação dos fragmentos por via interna ou externa.

A imobilização é mantida durante 2 a 6 semanas e a fisioterapia é iniciada após esse período. Poderão ser necessários cerca de 3 meses até se recuperar o uso pleno da mão.

Se a mão for mantida numa posição estável, estas fraturas cicatrizam bem, embora exista o risco de desenvolvimento de uma artrite que pode limitar os movimentos e a força do polegar.

A realização de movimentos com o polegar dentro de água quente e o uso de objectos concebidos para estimular o movimento de abrir e fechar a mão poderá ajudar, embora estas estratégias devam ser sempre definidas pelo médico ortopedista.

Fraturas do Escafóide

O escafóide é o osso mais fraturado no punho (60% dos casos).

Esta fratura tende a ser pouco diagnosticada, sendo uma ameaça para a vida competitiva de um atleta, com evolução possível para artrose. Se não for tratada, altera toda a mobilidade do punho. Como tal, um diagnóstico precoce e um tratamento adequado são de extrema importância.

As fraturas do escafóide resultam, quase sempre, de uma queda sobre o punho em hiperextensão e desviado para o lado do polegar, podendo haver outros mecanismos. Quanto maior a extensão do punho na queda maior o risco de fratura deste osso. Quando a extensão é menor, será mais provável a fratura do rádio. 

Este tipo de fratura provoca dor no punho, sobretudo na região da tabaqueira anatómica (pequena cavidade triangular formada pelos tendões do polegar quando este está em extensão). Esta dor deve levantar suspeita de fratura do escafóide. É raro ocorrer deformação ou inchaço neste tipo de fratura, o que pode atrasar o diagnóstico.

Se esta fratura não for visível no exame radiológico inicial, o punho deve ser imobilizado havendo lugar a novo exame após duas semanas.

Para lá da radiografia, a cintigrafia, a ressonância magnética e a tomografia computorizada são exames importantes para um diagnóstico precoce e rigoroso.

Fraturas da Mão

A mão contém 27 ossos.

As fraturas dos metacarpos e das falanges são comuns em diversos desportos. A fratura mais comum é a “fratura do lutador de box” que ocorre quando se bate com a mão contra uma superfície com o punho cerrado. Nesta fratura, o quinto metacarpo (no dedo mindinho) fica deprimido e os tecidos ficam sensíveis e inchados.

Estas fraturas podem ocorrer numa queda, movimento de torção, acidente de viação ou em desportos com contacto directo.

Manifestam-se sob a forma de inchaço, dor, deformação, incapacidade de mover um ou mais dedos, redução no comprimento do dedo, nós dos dedos deprimidos e cruzamento de um dedo sobre outro quando se tenta cerrar o punho.

O tratamento passa pelo realinhamento dos ossos que, com frequência, é possível sem cirurgia. A imobilização é essencial durante 3 a 6 semanas. Após esse período deverão ser iniciados movimentos suaves com a mão.

A cirurgia pode ser necessária para estabilizar e alinhar os ossos. Este aspeto é importante porque se os ossos cicatrizam na posição incorreta, pode ocorrer perda de função do dedo.

Sintomas

As fraturas do punho e mão manifestam-se com:

• dor intensa que agrava com o movimento da articulação
• edema (inchaço)
• deformidade do punho
• dor ao tocar na zona afetada

Causas

Condições médicas:

Algumas situações clínicas condicionam susceptibilidade para a ocorrência de fraturas:

1. Osteoporose ou outra doença óssea

2. Tabaco, este interfere na absorção de cálcio.

3. Dietas restritivas com baixo aporte de cálcio ou vitamina D

Desportos: Os desportos de contacto, de neve ou de saltos têm risco elevado de traumatismo do punho e da mão e consequentes fraturas.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma fratura do punho e da mão é feita através da avaliação médica e RX. Clinicamente a presença de dor à palpação do área do rádio , de deformidade e edema sugerem a presença de fratura que é confirmada com o estudo de RX.

A tomografia computorizada (TC) raramente é realizada para o diagnóstico de uma fratura do punho e da mão, no entanto pode ser útil para o estudo das características das fraturas complexas de forma a planear o tratamento cirúrgico. A ressonância magnética tem utilidade para estudar as lesões não ósseas  que podem associar-se às fraturas do rádio mas geralmente não são realizadas logo após a fratura mas na situação de persistirem queixas que não podem ser justificadas pela fratura.

Tratamento

A avaliação clínica e o raio-x são obrigatórios para avaliação da fratura e do seu tratamento. A imobilização com tala ou gesso pode estar indicada para fratura estável e alinhada. Algumas fraturas podem ser reduzidas e fixadas por via percutânea com fios de aço ou parafusos. Outras podem necessitar de redução aberta e fixação com parafuso ou placas. Em alguns casos pode ser necessário usar enxerto de osso para complementar a estabilização da fratura. Fixadores externos podem ser uma alternativa em fraturas multifragmentadas.

O tratamento depende de fatores como a idade do paciente, o nível de atividade, profissão, mão dominante, lesões anteriores, presença de artrite ou de outras doenças.

A imobilização é importante nas fraturas bem alinhadas ou naquelas que já foram reduzidas. Essa imobilização é necessária durante várias semanas.

Os mecanismos de fixação de uma fratura passam pelo uso de diversos tipos de materiais (placas, parafusos, implantes) e a fixação pode ser interna ou externa. Em casos de perda de material ósseo, poderá ser necessário colocar um enxerto.

Qual o resultado esperado

O alinhamento anatómico não é obrigatório para um bom resultado funcional. Será de esperar que fraturas com um bom alinhamento  ósseo evoluam com uma boa recuperação funcional. Problemas com a consolidação das fraturas incluem rigidez, mau alinhamento com rotação ou angulação do dedo, infeção, atraso na consolidação ou não consolidação. Fraturas em crianças podem afetar o crescimento ósseo. Um programa de fisioterapia com exercícios e uso de talas poderá estar indicado.

Durante o processo de cicatrização, é importante manter a flexibilidade dos dedos e do ombro. Quando o punho estiver estável, dever-se-á iniciar um programa de exercícios que permitam recuperar força, flexibilidade e função.

O tempo de recuperação é variável e pode durar diversos meses. Por vezes, pode persistir alguma rigidez e dor.

Complicações

As complicações das fraturas estão diretamente relacionadas com as suas características, com o tratamento efetuado e a reabilitação realizada.

• Limitação da mobilidade do punho: A dor e a restrição de movimento do punho geralmente diminuem acentuadamente cerca de 2 meses após a remoção do gesso ou cirurgia e até aos 2 anos ocorrem melhorias.  Se a fratura for muito complexa ou o doente não cumprir os exercícios de reabilitação propostos a limitação dos movimentos e a dor podem persistir.

• Artrose: As fraturas que se estendem para a articulação condicionam um envelhecimento precoce da mesma e podem evoluir para artrose ao fim de alguns anos.

• Compressão de nervo: Algumas fraturas ao alterarem ligeiramente a anatomia do rádio podem levar a que o nervo, responsável pela inervação de metade da mão, fique apertado ao longo do seu trajeto do punho produzindo dor e dormência de metade da mão. Esta situação deve ser avaliada em consulta.