Lesão do ligamento cruzado anterior

O que é?

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma banda que liga o fémur à tíbia, funcionando como um pivot no movimento e estabilizando o joelho.

A lesão do LCA é uma das lesões ligamentares mais frequentes do joelho. Muitas vezes encontra-se associada a lesão dos meniscos. Quando não tratada, uma lesão do LCA pode levar ao desenvolvimento de uma artrose precoce do joelho.

A crescente tendência para a prática desportiva aliada à complexidade dos diversos desportos tem provocado um aumento no número de lesões articulares do joelho. O ligamento cruzado anterior figura entre os mais afetados e é uma das estruturas que, quando lesionada, mais difícil torna o retorno à prática desportiva.

A função dos ligamentos cruzados é assegurar um movimento normal entre as superfícies articulares do fémur e da tíbia.

Estes ligamentos, como o nome sugere, cruzam-se formando um “X” e permitem controlar os movimentos anteriores e posteriores do joelho. O ligamento cruzado anterior impede a tíbia de deslizar para a frente do fémur e oferece estabilidade na rotação do joelho.

As lesões do ligamento cruzado anterior são comuns e aproximadamente 70% destas lesões ocorrem durante a prática de desporto.

Entre 70% e 90% das lesões deste ligamento ocorrem em situações sem contacto direto contra o joelho e associam-se frequentemente a lesões de outras estruturas (meniscos, ligamentos e cartilagem), já que as lesões isoladas são raras.

Os desportos mais implicados são o basquetebol, futebol, voleibol, esqui e outros onde ocorra uma frequência elevada de desacelerações, mudanças rápidas de direção e quedas no solo na sequência de saltos.

A maioria das lesões deste ligamento é secundária a uma ou mais das seguintes manobras: o pé apoiado no solo e o joelho próximo da extensão máxima, desaceleração e mudança brusca de direcção.

Estas lesões podem ser classificadas em função da sua gravidade:

Grau 1: lesão ligeira em que o ligamento está ligeiramente distendido mas ainda é capaz de manter a articulação do joelho estável.

Grau 2: aqui a distensão é maior e o tendão fica lasso, podendo ocorrer uma rotura parcial.

Grau 3: corresponde a uma rotura total do ligamento com instabilidade da articulação do joelho.

As roturas parciais são raras, sendo quase sempre completas ou quase completas.

Sintomas

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) estão associadas a lesões desportivas: entorses, quedas, mudanças de direção ou traumatismos diretos.

A rotura do LCA é frequentemente descrita como um "pop" ou "estalo" associada a dor, derrame e claudicação do joelho, tipicamente com diminuição da mobilidade. Frequentemente os doentes referem sensação de instabilidade ou cedência do joelho após a fase aguda (primeiras semanas) quando não são tratados.

O inchaço secundário à hemartrose (acumulação de sangue na articulação) é observado algumas horas após o momento da lesão, agravando os sintomas dolorosos e a limitação funcional. Estima-se que cerca de 75% das lesões deste ligamento se associem a uma hemartrose aguda.

As sensações de instabilidade, caracterizadas por passos em falso, são comuns durante as tentativas de retorno ao desporto, podendo manifestar-se também nas atividades de vida diária.

Causas

Os principais fatores de risco para a ocorrência deste lesão estão muitas vezes relacionados com o equipamento e com as interações entre o calçado e o solo, podem também depender da anatomia do paciente (ângulo do joelho e da anca, frouxidão ligamentar), de fatores hormonais e biomecânicos (força muscular, movimento corporal, controlo neuromuscular). É também importante o índice de massa corporal, a assimetria dos membros, a genética individual, a auto-imunidade e os distúrbios metabólicos.

A incidência das lesões sem contacto do ligamento cruzado anterior no género feminino tem sido estimada como sendo 6 a 8 vezes superior do que nos homens, competindo nos mesmos desportos.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através da história clínica e do exame físico. Alguns testes especiais podem ser utilizados no diagnóstico da insuficiência do ligamento cruzado anterior.

As radiografias são utilizadas para avaliar lesões ósseas, embora o exame por ressonância nuclear magnética seja o método de diagnóstico por imagem mais eficaz.

Tratamento

Na fase inicial podem ser prescritos analgésicos e anti-inflamatórios, em conjunto com um plano adequado de fisioterapia. Apesar de não tratarem a lesão ligamentar podem aliviar a dor e melhorar a função em doentes menos ativos.

Em doentes ativos o tratamento conservador é insuficiente, estando indicada a reconstrução do LCA (ligamentoplastia) através de artroscopia com enxerto de tendão, para recuperação da função e prevenção da artrose.

A decisão quanto à forma de tratamento deve ser ponderada a partir da análise de algumas variáveis como a idade do paciente, o nível de atividade (sedentário, desportista recreacional, atleta de competição), o grau de instabilidade, as lesões associadas, a disposição em participar num programa de reabilitação pós-operatório e as expetativas futuras.

O nível de atividade física do paciente é o fator isolado mais importante na decisão terapêutica desta lesão. Os pacientes sedentários, sem grande apetência pelo desporto poderão tratados de um modo conservador, sendo aqui a fisioterapia importante para o tratamento dos sintomas inflamatórios (dor e inchaço), restauração completa do movimento, recuperação da atrofia muscular e retorno às condições funcionais satisfatórias para as atividades de vida diária.

As indicações para o tratamento cirúrgico das lesões do ligamento cruzado anterior são os pacientes com instabilidade sintomática para as actividades quotidianas e desportivas, o desejo de manter a atividade desportiva e a ineficácia do tratamento conservador.

Diversas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para o tratamento destas lesões e os resultados finais dependem não só da técnica utilizada, mas também da reabilitação pós-operatória. A estratégia a adoptar deverá ser sempre devidamente individualizada.

De um modo geral, as duas porções do ligamento são suturadas ou o ligamento é reconstruído com recurso a técnicas de enxerto.

A cirurgia é utilizada mediante o recurso a artroscopia, que envolve a realização de pequenas incisões, sendo menos invasiva, menos dolorosa e implicando menor tempo de permanência no hospital.

A recuperação após a cirurgia é lenta, sendo necessários 6 meses ou mais antes de se poder retomar a atividade desportiva. A fisioterapia é essencial para restaurar gradualmente a flexibilidade dos ligamentos e a força muscular.

Prevenção

Têm sido recentemente introduzidos programas de fortalecimento e de propriocepção, que estimulam a ação muscular durante as aterragens e mudanças de direção, com resultados promissores na prevenção das lesões do ligamento cruzado anterior.