A Obesidade e as suas causas

De uma forma simples, a obesidade é consequência de um balanço energético positivo: a quantidade de calorias ingerida é superior à quantidade de calorias despendida, por um considerável período de tempo; a diferença é armazenada no organismo sob a forma de gordura. Equação de balanço energético:

 

Energia armazenada em gordura = Energia ingerida – Energia despendida

 

Os fatores que podem desencadear um balanço energético positivo são múltiplos, diferentes e complexos, mas é a interação entre vários desses fatores, mais do que a atuação isolada de um deles, que parece ser responsável pela desregulação dos mecanismos fisiológicos que tendem a manter o equilíbrio energético do organismo. Assim e ao contrário da perceção generalizada do público em geral, mas também de uma parte significativa das comunidades científica e médica, é hoje claro que a obesidade não é o simples resultado de indisciplina ou de falta de "força de vontade", pela qual o doente ingere uma quantidade excessiva de alimentos aos quais não consegue resistir por fraqueza de espírito, ou não tem atividade física suficiente por indolência. O conhecimento deste facto é de grande relevância, uma vez que permite retirar do espírito de qualquer programa de tratamento da obesidade o espectro e a sombra da culpa, que frequentemente pende sobre o doente obeso, não raramente discriminado e tratado como sendo responsável pela sua doença; esta atitude estigmatizante, além de ser cientificamente errada, causa ao doente um sofrimento adicional significativo e inútil, reduz ainda mais a sua autoestima e compromete fatalmente os resultados do programa de tratamento em curso.

Acontece, sim, que o comportamento alimentar e os padrões de atividade física, que também influenciam fortemente a equação do balanço energético, são os únicos fatores relevantes que podemos tentar modificar numa intervenção terapêutica convencional, não cirúrgica - e daí a sua importância. Já os complexos processos fisiológicos que regulam o peso corporal só podem ser alterados por meio da cirurgia bariátrica

 

Como medir e classificar a Obesidade?

A obesidade é habitualmente medida e classificada através de dois índices importantes: o índice de massa corporal (IMC) e o perímetro abdominal (PA). Com frequência, a bioimpedância é também utilizada para avaliação da composição corporal.

Existem outras técnicas para medir e caracterizar a obesidade, como por exemplo a hidrodensitometria, medição das pregas adiposas, tomografia axial computorizada, ressonância magnética nuclear e outras. Contudo, estes métodos têm sido pouco utilizados, uns porque são menos fiáveis, outros porque são muito caros e complexos.

A necessidade de caracterizar e classificar a obesidade advém do facto de que os indivíduos obesos diferem entre si, fundamentalmente, em três aspetos:

1. Diferem, desde logo, pela quantidade de gordura em excesso que armazenam, apresentando graus diferentes de obesidade numa perspetiva meramente quantitativa.
2. Diferem na distribuição regional da gordura no corpo - a importância disto reside no facto, conhecido e comprovado, de que o tipo de distribuição da gordura pelo corpo se correlaciona diretamente com o risco de aparecimento de doenças associadas à obesidade. Assim, doentes obesos com excesso de gordura abdominal (obesidade abdominal ou obesidade androide) apresentam maior risco de desenvolver doenças cardiovasculares, metabólicas ou endócrinas.
3. Diferem na composição corporal. Isto é, para uma mesma relação entre o peso e a altura, podem observar-se diferentes proporções de massa gorda e de massa magra (músculo, ossos e água) entre os indivíduos. O risco de aparecimento de doenças associadas à obesidade aumenta quando a proporção de massa gorda é maior.

 

1. Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC é uma medida simples que relaciona peso e altura e é comummente utilizado para classificar magreza, excesso de peso e obesidade na população adulta. Determina-se pela razão entre o peso em quilogramas e o quadrado da altura em metros (kg/m2).

 

Por exemplo, um adulto com um peso de 77 kg e 1.70 m de altura tem um IMC de 26.6 kg/m2:

IMC = 77 (kg) / 1.72 (m2) = 26.6 kg/m2.

 

A tabela seguinte, proposta pela OMS, mostra a classificação em função do IMC para os adultos:

 

Classificação	IMC	Risco de doenças associadas à obesidade
Magreza	< 18.50	Baixo (mas com risco aumentado de outros problemas clínicos)
Normal	18.50 - 24.99	Médio
Excesso de peso	25.00 - 29.99	Aumentado
Obesidade grau I (moderada)	30.00 – 34.99	Moderado
Obesidade grau II (severa)	35.00 - 39.99	Severo
Obesidade grau III (mórbida)	≥ 40.00	Muito severo

 

O IMC proporciona a mais útil, ainda que grosseira, medida da obesidade a nível populacional. Pode ser usado para estimar a prevalência de obesidade numa população e os riscos que lhe estão associados.

Tem, contudo, a limitação de ser uma medida bruta, baseada apenas no peso e que não entra em linha de conta com as diferenças que os indivíduos obesos apresentam na distribuição da gordura e na composição corporal, medidas estas que são de uma relevância central na avaliação do risco associado à obesidade.

 

2. Perímetro abdominal (PA)

O PA mede-se em centímetros, a meia distância entre o bordo inferior da grelha costal e a crista ilíaca. É uma medida independente do peso, que se correlaciona com a distribuição abdominal da gordura (mais nociva), com a composição corporal e com o risco de doenças associadas, sobretudo cardiovasculares e metabólicas.

Mais importante, as alterações no PA traduzem-se em alterações no risco de doença cardiovascular e de outras formas de doenças crónicas associadas à obesidade.

 

A tabela seguinte mostra o risco relativo de doenças metabólicas em função do sexo e PA em adultos caucasianos:

 

Risco de complicações metabólicas	Perímetro abdominal (cm)
	Sexo M	Sexo F
Risco aumentado	≥ 94	≥ 80
Risco substancialmente aumentado	≥ 102	≥ 88

 

3. Bioimpedância

A bioimpedância utiliza uma corrente elétrica de baixa intensidade que atravessa o corpo e permite uma determinação aproximada da composição corporal, isto é, percentagem de massa magra e de massa gorda.

É, também, um método barato, não invasivo e de fácil utilização.

 

Como se desenvolve (e se mantém) a obesidade

O peso corporal é essencialmente regulado por uma série de processos fisiológicos, que diferem de indivíduo para indivíduo, sendo depois influenciado por fatores externos sociais e cognitivos (como sejam, o comportamento alimentar e padrão de atividade física).

Em circunstâncias normais, o balanço energético, isto é, a quantidade de calorias ingerida versus a quantidade de calorias despendida, varia de refeição para refeição, de dia para dia, de semana para semana, sem que se observem variações de peso duradouras. Múltiplos mecanismos fisiológicos atuam em cada indivíduo de forma a equilibrar a quantidade de energia ingerida com a quantidade de energia despendida e, assim, a manter o peso estável no longo prazo.

 

Os processos fisiológicos responsáveis pela regulação do peso corporal não são ainda completamente compreendidos, mas parecem consistir num conjunto de sinais enviados por substâncias produzidas no intestino ("incretinas"), tecido adiposo, certas hormonas e cérebro. Os ácidos biliares e a flora microbiana normal do intestino (microbiota) desempenham, também, um papel importante. Estes mecanismos são coordenados no cérebro, são fisiológicos e inconscientes e induzem alterações no apetite e ingestão alimentar, na atividade física e no metabolismo corporal, que são tendentes à manutenção do peso.

 

Apesar da intensiva regulação fisiológica descrita, quando um balanço energético positivo persiste por um longo período de tempo o peso aumenta e a obesidade desenvolve-se.

Uma vez estabelecido o estado de obesidade, os processos fisiológicos tendem a defender e manter o novo peso, como se se desse um reajustamento do "termostato" natural para o controlo do peso. Por esta razão é tão difícil obter uma perda de peso significativa e sustentada em indivíduos com obesidade já estabelecida, através de programas terapêuticos convencionais (isto é, sem recurso a cirurgia bariátrica) de reeducação alimentar e incremento de atividade física. Isto é bem demonstrado pela resposta dos indivíduos obesos à subalimentação: o ritmo do metabolismo diminui quando o organismo deteta perda de energia e há um aumento da ingestão calórica inconsciente e fisiologicamente conduzido.

 

Dito isto, é importante referir que, a nível populacional (não individual), estudos epidemiológicos sugerem que a causa primária do aumento global da prevalência de obesidade no mundo serão as alterações ambientais e comportamentais. Com efeito, o rápido aumento da obesidade em todo o mundo ocorreu num espaço de tempo demasiado curto para que se possam ter dados alterações genéticas significativas nas populações afetadas.

 

Causas da obesidade

Como descrito acima, a obesidade só se desenvolve se um balanço energético positivo persistir por um longo período de tempo. Diversos fatores podem contribuir para desencadear e manter este desequilíbrio.

 

1. Dieta

A ingestão excessiva de calorias, face às necessidades (isto é, face às calorias despendidas), é uma causa importante de desequilíbrio do balanço energético do organismo, no sentido de um balanço positivo que, a manter-se, pode levar ao aumento de peso e obesidade. Mais importante ainda é que a dieta e comportamento alimentar é um dos poucos fatores, juntamente com o padrão de atividade física, que podem ser modificados por um plano convencional (não cirúrgico) de tratamento da obesidade.

 

As gorduras alimentares:

• têm mais densidade energética do que outros macronutrientes (como proteínas ou hidratos de carbono)
• são mais rapidamente armazenadas em depósitos no organismo (a capacidade de armazenamento de gordura do organismo é virtualmente ilimitada; o excesso de gordura na dieta é armazenado com uma eficiência de 96%)
• têm fraca capacidade de indução de saciedade (determinando o fim da refeição)

 

A ingestão de doces/açúcares, particularmente alimentos com mistura de açúcar e gorduras, associam-se também a balanços energéticos positivos, aumento de peso e obesidade.

O álcool, também hipercalórico, não pode ser armazenado no organismo (que não tem capacidade para armazenamento de álcool), pelo que todo o álcool ingerido é rapidamente oxidado. Isto ocupa as vias de oxidação disponíveis, reduzindo o ritmo de oxidação de outras fontes de energia (como gorduras).

 

2. Padrão de atividade física

Um nível de atividade física reduzido (sedentarismo) pode levar a que o dispêndio de energia seja inferior à energia ingerida, uma vez mais resultando num balanço energético positivo que, a manter-se por um longo período de tempo, pode resultar em aumento de peso e obesidade.

Na verdade, o sedentarismo é uma causa importante de obesidade e, sobretudo, juntamente com a dieta, uma das duas que podem ser modificadas por um plano convencional (não cirúrgico) de tratamento da obesidade.

 

3. Influências sociais e ambientais

As sociedades modernas facilitam a ingestão excessiva de calorias e o sedentarismo, de forma cumulativa, a muitos níveis:

• abundância de alimentos processados ricos em açúcares e gorduras, a preços acessíveis
• acessibilidade do álcool
• força do marketing e publicidade sobre alimentos processados
• entretenimento sedentário (televisão, jogos eletrónicos, smartphones)
• facilidade de transporte e comunicações
• menos atividade física no mundo laboral
• influências culturais e religiosas na dieta e nos padrões de atividade física
• urbanização das sociedades
• e muitos outros

 

A este nível só é possível atuar através de políticas dirigidas à comunidade, idealmente, com o envolvimento de autoridades regionais e governamentais.

 

4. Fatores de suscetibilidade biológica individual

Estudos epidemiológicos, genéticos e moleculares demonstram que algumas pessoas são mais suscetíveis do que outras a aumentarem de peso, ou desenvolverem obesidade.

Apesar da importância da dieta e do padrão de atividade física no desenvolvimento da obesidade ao nível global, os indivíduos não se tornam obesos porque querem, nem mesmo, na esmagadora maioria dos casos, são responsáveis pelo facto de se tornarem obesos. A obesidade resulta de uma evolução gradual, conduzida por processos fisiológicos inconscientes. Se esta evolução não for voluntariamente contrariada em tempo útil, isto é, antes de estabelecido o estado de obesidade, é, depois, muito difícil de reverter.

 

Suscetibilidade genética

Na maioria dos casos, genes envolvidos no aumento de peso aumentam o risco ou a suscetibilidade de um indivíduo para o desenvolvimento de obesidade quando exposto a fatores ambientais adversos. Em casos raros, a ação direta de certos genes pode causar diretamente aumento de peso ou obesidade.

A hereditariedade do IMC é da ordem dos 25-40% e a acumulação de gordura abdominal é influenciada por uma componente genética responsável por 50 a 60% das diferenças entre os indivíduos.

Um indivíduo que tem um familiar em primeiro grau com excesso de peso tem um risco relativo de vir a desenvolver obesidade de 2; se o familiar tiver obesidade, o risco relativo é de 3 a 4.

 

São vários os mecanismos pelos quais a suscetibilidade genética opera, nem todos conhecidos. Entre eles, contam-se:

• redução do metabolismo basal (com redução da energia despendida)
• redução do ritmo de oxidação das gorduras ingeridas
• perturbação dos mecanismos de controlo do apetite e saciedade (estimulando o apetite e atrasando a saciedade)

 

Outros fatores de suscetibilidade biológica (não genética)

• Sexo
  A suscetibilidade para a obesidade parece ser maior no sexo feminino.
• Etnia
• Idade
  O dispêndio de energia pelo organismo tende a diminuir com a idade. Se a ingestão calórica se mantiver, para um mesmo nível de atividade física, há uma tendência natural para aumentar de peso. Pela mesma razão, a eficácia dos programas de perda de peso (incluindo programas com recurso a cirurgia bariátrica tende a ser menor quanto mais tarde forem implementados no decurso da vida de um doente.
• Fármacos Antidepressivos tricíclicos, lítio, sulfonilureias, beta-bloqueadores, contracetivos com esteroides, corticosteroides, insulina, ciproeptadina, ácido valproico, neurolépticos, fenotiazinas e pizotifeno são fármacos que podem promover aumento de peso.
• Doenças
  Algumas doenças genéticas e doenças endócrinas (como o hipotiroidismo, doença de Cushing ou tumores do hipotálamo) podem promover aumento de peso.
• Redução forçada da atividade física
  Uma redução forçada da atividade física, como a que se observa em antigos atletas já retirados ou em jovens com mobilidade reduzida após traumatismos osteoarticulares em acidentes ou que desenvolvem artrite, podem causar aumento de peso.

Alterações das circunstâncias sociais e ambientais do indivíduo
Um casamento, o nascimento de um filho, uma mudança de emprego, uma alteração mudança de região com alteração climática significativa são alguns dos muitos acontecimentos da vida de um indivíduo que podem desencadear uma alteração de hábitos de vida, eventualmente, tendentes a um aumento de peso.

 

Prevalência da obesidade

• 39% da população mundial (38% sexo masculino e 40% sexo feminino) tem excesso de peso ou obesidade
• 13% da população mundial (11% sexo masculino e 15% sexo feminino) tem obesidade
• A prevalência da obesidade no mundo mais do que duplicou desde 1980
• A maior parte da população mundial vive em países nos quais o excesso de peso e a obesidade matam mais do que desnutrição ou a fome
• Nos Estados Unidos da América 62% da população sofre de excesso de peso ou obesidade e 26% da população sofre de obesidade
• Na Europa 47% da população (55% sexo masculino e 41% sexo feminino) sofre de excesso de peso ou obesidade e 13% da população (14% sexo masculino e 11.5% sexo feminino) sofre de obesidade
• A prevalência da obesidade na Europa triplicou desde 1980 e continua a aumentar a um ritmo alarmante, sobretudo na infância
• Na Europa a obesidade é responsável por 2-8% de todos os custos relacionados com saúde e 10-13% de todas as mortes

 

Em Portugal:

• 42% da população portuguesa adulta (47% sexo masculino e 38% sexo feminino) tem excesso de peso ou obesidade
• 20% da população portuguesa adulta (idêntico em ambos os sexos) tem obesidade (isto é, existem 1.5 milhões de pessoas com obesidade em Portugal)
• A obesidade infantil cresceu de forma alarmante em Portugal nos últimos anos: entre as crianças com 7 anos de idade, 40.5% dos rapazes e 35.5% das raparigas têm excesso de peso e 16.7% e 12.6%, respetivamente, têm obesidade

60% das crianças que apresentam excesso de peso antes da puberdade vão ter excesso de peso ou obesidade na idade adulta. A obesidade infantil correlaciona-se fortemente com risco aumentado de doença cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, doenças osteoarticulares, doenças psicológicas, baixo aproveitamento escolar e baixa autoestima