Artroplastia total do joelho

O que é?

A artroplastia/prótese total do joelho é uma intervenção cirúrgica em que se substitui as superfícies articulares desgastadas do fémur, tíbia e muitas vezes da rótula, por serem fonte de dores incapacitantes. São colocados componentes metálicos e de polietileno de alta densidade em lugar das superfícies da articulação danificadas e dolorosas.

Objetivos da Cirurgia

O principal objetivo da colocação de uma prótese total do joelho é tratar a dor provocada pela artrose e, ao mesmo tempo, melhorar a mobilidade articular, aumentar a sua capacidade funcional e devolver qualidade de vida. Em alguns casos a artrose resulta de um desalinhamento do joelho em varo ou em valgo (joelhos arqueados ou joelhos juntos, respetivamente), existindo então um segundo objetivo para a cirurgia, que é a correção dessa deformidade anatómica.

A mobilidade articular que se pretende atingir depois da cirurgia estará entre os 100 a 130 graus de flexão e a extensão completa. No entanto, o principal factor que determina a amplitude pós-operatória é a amplitude antes da cirurgia, pelo que um joelho com mobilidade reduzida apresentará maior dificuldade em atingir a amplitude pretendida.

Indicações

Todos os doentes com indicação para artroplastia total estão francamente limitados para as atividades da vida diária, sofrendo de quadro doloroso intenso e incapacitante, resistente à terapêutica médica e fisiátrica e sem qualquer outra opção cirúrgica. O fator idade deve ser avaliado em função dos dados estatísticos atualmente existentes, que revelam que a sobrevida das artroplastias totais do joelho é de 90% aos 10 e 80% aos 20 anos (definidos por as próteses ainda se encontrarem a funcionar) respetivamente. Contudo a colocação de próteses do joelho pode ser proposta em idades mais jovens, em situações clínicas particulares que não tenham outra alternativa médica ou cirúrgica, que devolva a qualidade de vida ao doente. A maioria dos doentes encontra-se no grupo etário acima dos 60 anos, sendo o limite superior, hoje em dia, dependente da condição clínica geral, com muitos casos operados depois dos 80 anos. O risco cirúrgico será sempre avaliado em Consulta de Anestesiologia pré-operatória. Outro fator importante, independente da idade, é a motivação do doente e da sua família, perante a incapacidade e sofrimento provocados pela artrose, após discussão aberta dos riscos e benefícios, especialmente se não existirem patologias graves, que possam condicionar a longevidade do doente.

O doente com indicação para esta cirurgia tem mais frequentemente artrose evoluída de etiologia idiopática (não se identifica uma causa), mecânica por desvio de eixo ou pós-traumática, por sequela de fraturas articulares.
As doenças reumáticas, especialmente a artrite reumatoide, representam o segundo grupo de patologia mais importante, pelo seu atingimento articular.

O excesso de peso corporal não representa uma contra-indicação, desde que o doente apresente estado geral compatível com a realização da cirurgia. Os resultados a longo prazo são ligeiramente inferiores, no que respeita à cirurgia, contudo deve-se ponderar que a obesidade associada a limitação da mobilidade é por si um ciclo vicioso, quer pelas patologias médicas que origina, quer pelo maior ganho de peso corporal.

A longevidade da prótese que referimos atrás, motiva-nos a tentar sempre que possível uma abordagem cirúrgica mais conservadora em doentes mais jovens, definidos por grupos etários abaixo dos 60 anos de idade. Esta abordagem consiste em gestos artroscópicos, osteotomias para correção de eixo (“endireitar as pernas tortas“) ou mesmo fisioterapia associada a medicação e infiltrações no contexto da medicina regenerativa.

Riscos

A realização de uma artroplastia implica riscos que devem ser do conhecimento do doente. Nas complicações pós-operatórias possíveis incluem-se o tromboembolismo, que motiva a prevenção farmacológica obrigatória, as complicações cutâneas e as lesões neurovasculares. A infeção, muitas vezes referida como rejeição, tem uma incidência inferior a 1%, mas pode obrigar a nova cirurgia de lavagem e substituição da prótese.

A falência da artroplastia pode ser devida ao descolamento asséptico (componentes soltos na ausência de infeção, por sensibilidade ao desgaste do polietileno) e ao desgaste prematuro do material. Nestes casos, implica também a realização de nova cirurgia para a sua revisão/substituição.

Técnica Cirúrgica

A técnica cirúrgica que utilizamos, atualmente, é designada de minimamente invasiva. Consiste na utilização de incisões cutâneas menores, mas acima de tudo numa menor agressão das partes moles envolventes (músculos, membrana sinovial, ligamentos, vasos e nervos).

Esta abordagem permite a obtenção de um pós-operatório menos doloroso, menor perda sanguínea, menor risco de infeção e uma recuperação mais rápida e menos penosa. A maioria dos doentes consegue, após um período inicial com apoio e carga do membro inferior operado, com duas canadianas, retomar uma marcha sem auxiliares entre 1 a 2 meses, dependendo da condição do joelho contralateral.

Na realização desta cirurgia, pode ser utilizada anestesia geral ou loco-regional, em função da decisão do doente e do anestesista, durante a Consulta de Anestesiologia.

O programa de reabilitação inicia-se durante o internamento, cerca de 48 horas após a cirurgia, saindo o doente do hospital a caminhar com ajuda de duas canadianas e capaz de subir e descer escadas.

Cuidados Pós-Operatórios

A colocação de uma artroplastia do joelho implica limitações para a prática desportiva, devendo evitar atividades com impacto. No entanto, são permitidas a marcha, o golfe, o ginásio, a natação, a dança e a bicicleta. Os doentes devem promover a longevidade da sua prótese, evitando o excesso ponderal, os esforços físicos intensos com impacto (corrida), o transporte de cargas pesadas e as posturas em hiperflexão.

Toda a infeção que ocorra, em qualquer local do corpo, deve ser tratada de forma precoce e eficaz, pelo risco de bacteriemia (bactérias em circulação na corrente sanguínea) que pode contaminar à distância a prótese do joelho. Deve-se também e pelo mesmo motivo, proceder sistematicamente à prevenção antibiótica em todas as manipulações dentárias ou endoscópicas, recorrendo sempre que necessário ao seu médico assistente.