Bexiga neurogénica

O que é?

A bexiga neurogénica consiste na perda do funcionamento normal da bexiga provocada por lesões de uma parte do sistema nervoso. A bexiga neurogénica pode ter origem numa doença, num trauma ou num defeito de nascença que afecte o cérebro, a espinal medula ou os nervos que se dirigem para a bexiga, para o seu esfíncter ou para ambos. Existem diversos tipos de bexiga neurogénica: de baixa actividade, quando é incapaz de se contrair e de esvaziar bem, ou hiperativa, quando se esvazia por reflexos incontrolados.

A função normal da bexiga é armazenar a urina e eliminá-la de um modo coordenado através da uretra. Essa coordenação é regulada através de uma interacção complexa entre o sistema nervosa central e periférico e, se ela for perturbada, pode-se instalar um quadro de bexiga neurogénica.

Sintomas

A incapacidade de controlar a saída de urina (incontinência urinária) está associada com a bexiga neurogénica. O doente pode apresentar um fluxo urinário intermitente, desconforto durante a micção ou mesmo impossibilidade de urinar. Esta retenção urinária pode resultar da incapacidade de contracção do músculo da bexiga ou da perda da coordenação entre esse músculo e o esfíncter da bexiga. Podem ocorrer sintomas de infecção urinária ou de dilatação dos rins, como consequência do quadro de bexiga neurogénica. Podem ainda ocorrer sintomas associados com a formação de cálculos na bexiga. Se ocorrer refluxo da urina da bexiga para os ureteres e daí para o rim, pode ocorrer lesão ou infecção renal, com consequências ainda mais graves. Os sintomas variam de acordo com a etapa em que se encontre a bexiga, em baixa actividade ou hiperactiva.

Como uma bexiga em baixa actividade, em geral, não consegue esvaziar-se, dilata-se até se tornar muito grande. Esta dilatação geralmente não é dolorosa, porque a bexiga expande-se lentamente e tem muito pouca ou nenhuma actividade nervosa local. Em alguns casos, a bexiga permanece aumentada de tamanho, mas perde pequenas quantidades de urina de maneira constante (incontinência por extravasamento).

As infecções da bexiga são frequentes nas pessoas que têm uma bexiga em baixa actividade, dado que a estase da urina residual proporciona as condições para estimular o crescimento de bactérias. Podem formar-se cálculos na bexiga. Os sintomas de uma infecção da bexiga variam em função do grau da actividade nervosa que resta à bexiga.

A bexiga hiperactiva pode encher-se e esvaziar-se sem controlo e com graus variáveis de mal-estar, dado que se contrai e se esvazia por reflexo, ou seja, involuntariamente. Quando existe uma bexiga hipoactiva ou hiperactiva, a pressão e o refluxo da urina a partir da bexiga e através dos ureteres podem lesar os rins. Nas pessoas que têm uma lesão da espinal medula, a contracção da bexiga e o relaxamento do esfíncter podem não estar coordenados, de modo que a pressão na bexiga permanece elevada e não deixa que a urina saia dos rins. Daí podem resultar lesões a nível renal.

Causas

Uma bexiga neurogénica de baixa actividade é, geralmente, o resultado da interrupção dos nervos locais que a estimulam. A causa mais frequente nas crianças é um defeito de nascença da espinal medula, como a espinha bífida ou o mielomeningocelo.

Uma bexiga hiperactiva resulta, em geral, de uma interrupção do controlo normal da bexiga por parte da espinal medula e do cérebro. Uma causa frequente é um trauma ou uma doença, como a esclerose múltipla, que afectam a espinal medula e que se podem associar a paralisia das pernas (paraplegia) ou dos braços e das pernas (tetraplegia).

A Diabetes Mellitus e a SIDA são doenças que também afectam os nervos periféricos e podem causar retenção urinária. Nestas doenças ocorre destruição dos nervos que controlam a bexiga, causando a sua distensão progressiva e indolor. De facto, na Diabetes os pacientes perdem a sensação de preenchimento da bexiga. 

Cerca de 25% dos doentes que sofrem um acidente vascular cerebral desenvolvem um quadro de retenção urinária.

Outras doenças que podem causar bexiga neurogénica são a poliomielite, a síndrome de Guillain-Barré, o Herpes genitoanal area, a anemia, a neurosífilis, a doença de Parkinson e a esclerose múltipla.

Alguns tipos de tumores podem também podem causar quadros de bexiga neurogénica.

Diagnóstico

Quando se suspeita de bexiga neurogénica, é importante avaliar tanto o sistema nervosa como o sistema urinário.

O exame médico pode permitir detectar uma bexiga aumentada de volume, através do exame da parte inferior do abdómen. Os estudos radiológicos nos quais se injecta uma substância radiopaca através de uma veia (urografia endovenosa), ou através de uma sonda que se insere na bexiga (cistografia) ou na uretra (uretrografia), proporcionam mais informação.

Os raios X podem mostrar o calibre dos ureteres e as dimensões da bexiga e, possivelmente, a presença de cálculos e de lesão renal, o que proporciona ao médico uma valiosa informação acerca do funcionamento dos rins.

A ecografia proporciona uma informação semelhante.

A cistoscopia é um procedimento que permite a observação do interior da bexiga através de um endoscópio flexível que se introduz dentro da uretra, geralmente sem causar dor.

A quantidade de urina que fica na bexiga depois de urinar pode ser medida introduzindo uma sonda através da uretra para esvaziar a bexiga. A pressão interna da bexiga e a da uretra podem ser medidas ligando a sonda a um medidor (cistometrografia). O estudo do cérebro e da espinal medula por métodos de imagem como a ressonância magnética complementa esta informação.

Tratamento

O objectivo principal do tratamento da bexiga neurogénica é a prevenção da lesão dos rins. Por outro lado, importa minimizar as limitações e o impacto social desta disfunção. Quanto mais precoce o tratamento menor o risco de deterioração da função renal e menor a necessidade de uma futura cirurgia.

Quando a causa de uma bexiga de baixa actividade (hipotónica) é uma lesão neurológica, pode-se inserir uma sonda (ou algália) através da uretra para esvaziar a bexiga de maneira constante ou intermitente. A sonda introduz-se o mais depressa possível depois da lesão, para impedir que o músculo da bexiga seja lesado por um estiramento excessivo e para prevenir infecções.

A colocação de um cateter de maneira permanente provoca menos problemas físicos nas mulheres do que nos homens. Num homem, a sonda pode provocar a inflamação da uretra e dos tecidos que a rodeiam. As pessoas que desenvolvem uma bexiga hiperactiva também podem necessitar de uma sonda para facilitar o esvaziamento, no caso de os espasmos da saída da bexiga impedirem o seu total esvaziamento. Nos homens tetraplégicos, que não podem utilizar a sonda por si mesmos com este fim, é possível que se tenha de seccionar o esfíncter da saída da bexiga, para permitir o seu esvaziamento e usar um dispositivo externo de recolha.

O tratamento com medicamentos pode melhorar o armazenamento de urina na bexiga, podem aliviar os sintomas associados com a irritação da bexiga ou com a incontinência e podem melhorar o controlo da bexiga. Em geral, o controlo de uma bexiga hiperactiva pode ser modificado com medicamentos que relaxam a mesma, como os anticolinérgicos. Contudo, frequentemente estes causam efeitos secundários, como secura da boca e obstipação; além disso, é difícil melhorar o esvaziamento da bexiga com medicamentos nos doentes com uma bexiga neurogénica.

Por vezes recomenda-se a cirurgia para fazer com que a urina se escoe por uma abertura externa, feita na parede abdominal ou então para aumentar o tamanho da bexiga. A urina que sai dos rins pode ser desviada para a superfície do corpo extirpando um segmento curto do intestino delgado e ligando os ureteres ao mesmo; nesse caso, a urina é recolhida numa bolsa. 

Pode aumentar-se a bexiga com um segmento do intestino num procedimento denominado cistoplastia de aumento, e o indivíduo pode assim levar a cabo a auto-algaliação. Nos lactentes, a ligação efectua-se entre a bexiga e uma abertura na pele como medida temporária, até que a criança tenha idade suficiente para uma cirurgia definitiva.
Em todos os casos, é importante reduzir ao máximo o risco da formação de cálculos na urina. Deve-se controlar rigorosamente a função renal. Qualquer infecção dos rins deve ser tratada imediatamente. Recomenda-se beber pelo menos oitos copos de líquido por dia.

Embora a recuperação completa em qualquer tipo de bexiga neurogénica não seja frequente, algumas pessoas restabelecem-se bastante bem com o tratamento.

Prevenção

Embora a maioria das formas de bexiga neurogénica não possa ser prevenida, é possível retardar o seu desenvolvimento nos doentes com Diabetes, mediante um controlo rigoroso da glicémia. Numa outra perspectiva, o uso de cinto de segurança na condução automóvel e a não realização de actividades que aumentem o risco de lesões na espinal medula é uma forma importante de prevenir este tipo de bexiga neurogénica.