Reconstrução mamária
Objetivos
Com a Reconstrução Mamária pretende-se reconstruir uma mama que se aproxime das expetativas da doente, quer do ponto de vista psicológico, quer estético atendendo a vários parâmetros, nomeadamente, no que diz respeito à simetria (volume e forma) com a mama oposta, projeção, ptose e nível do sulco infra-mamário.
Os critérios prioritários que decorrem do entendimento da doença como uma solução de continuidade de um estado de equilíbrio não só psicológico como sócio-psico-emocional fazem que o único critério aceitável de exclusão de um paciente do programa de reconstrução mamária seja a recusa após esclarecimento adequado ou situação em que o próprio ato reconstrutivo aumente sensivelmente o risco da paciente.
Deste quadro devem excluir-se receios de que a reconstrução possa camuflar a recidiva, à luz das atuais técnicas imagiológicas da informação, que todos os clínicos devem de ter sobre estes procedimentos e suas repercussões semiológicas.
De mesma forma deve afirmar-se que a reconstrução não prejudica nem invalida a indicação de qualquer dos métodos terapêuticos oncológicos ancilares subsequentes à sua realização.
A cirurgia reconstrutiva é uma decisão pessoal pois só a mulher mastectomizada ou na iminência de o ser poderá avaliar o significado dessa cirurgia.
No entanto, se olharmos não apenas ao aspeto estético, mas sobretudo à ajuda do reequilíbrio e reencontro psicológico da mulher num “ todo”, verificamos que o resultado é frequentemente positivo e que na quase totalidade dos casos vale a pena este esforço suplementar.
Timing
No plano de tratamento da doente deve ter-se em consideração a altura da Reconstrução Mamária, uma vez que se pode iniciar no mesmo tempo operatório da Mastectomia.
Esta atitude terapêutica deverá, contudo, ser ponderada caso a caso.
A Reconstrução imediata quando efetuada em doentes selecionados e por uma equipa multidisciplinar bem organizada tem benefícios consideráveis. Pensamos que atualmente não é necessária que a doente viva com a deformidade da Mastectomia para apreciar devidamente a Reconstrução Mamária e compreende as suas limitações.
De qualquer maneira não podemos, nem devemos esquecer que este processo Reconstrutivo é longo e moroso podendo levar em certas situações clínicas cerca de 1,5 ano.
Métodos
Há várias técnicas de reconstrução mamária.
Não se pode dizer que seja uma dada técnica seja melhor que outra, mas sim que uma é mais adequada para determinado caso.
Quase todas as mulheres podem iniciar a reconstrução no mesmo tempo operatório que a Mastectomia.
Exceto pacientes portadoras de algumas patologias ou com determinado tipo (histológico) de tumores poderão não ter condições para ser submetidas a Reconstrução Mamária.
A Reconstrução Mamária envolve, no mínimo, três outros tempos operatórios, além da Mastectomia.
Inicia-se pela Reconstrução da mama e parede torácica, sendo necessários dois tempos operatórios (um destes tempos pode ser na altura da Mastectomia); a Reconstrução do Complexo aréolo-mamilar tem lugar numa fase posterior. Nesta altura e/ou logo inicialmente também se pode fazer modificações na mama oposta com o objetivo de se conseguir uma simetria o mais adequada possível.
Não são de excluir tempos operatórios complementares para refinamento estético.
Os Métodos habitualmente usados podem ser:
- Implante mamário
- Expansão (expansor tissular) e Implante Mamário
- Retalhos músculo-cutâneos:
- Latissimus dorsi (L. D.)
- Rectus abdominis (T.R.A.M. ou Hartramph)
- Métodos microcirúrgicos (Gluteus maximus, T.R.A.M., L.D. D.I.E.P., S.G.A.P., etc.)
A seleção de um dado método depende do estado clínico global, da expetativa e tolerância do doente, do estado da mama contralateral, assim como da obtenção de uma Reconstrução que consiga se aproximar dos objetivos atrás referidos.
É tecnicamente a Reconstrução mais simples; consiste na introdução de um implante por debaixo do músculo e fascia da parede torácica.
Este tipo de Reconstrução tem poucas complicações; os problemas mais frequentes, como por exemplo tamanho insuficiente da prótese, não são verdadeiras complicações da intervenção, mas limitações das suas indicações, além de que, quer o tamanho, quer a forma pode ser melhorada nas intervenções subsequentes.
Tal como nos outros métodos que utilizam implantes mamários desenvolver-se-á uma cápsula fibrosa para o que a doente deve estar informada e efetuar as medidas para contrariar o seu desenvolvimento sugeridas pelo cirurgião.
Este método é uma variação da técnica anterior; utiliza o princípio da distensão gradual de tecidos que serão utilizados para cobrir o Implante Mamário.
O expansor tissular é um dispositivo formado por um reservatório (“bolsa” ou “saco”) que tem integrada uma válvula por onde se introduz, semanalmente, soro fisiológico com o objetivo de aumentar o volume do reservatório e assim distender os tecidos moles suprajacentes.
Este é o método mais frequente na Reconstrução Imediata.
Na primeira intervenção cirúrgica introduz-se o expansor que será mantido alguns meses (2 a 3 meses para a expansão e mais de 3 meses após a expansão) que na intervenção subsequente (segunda intervenção) será removido e substituído pelo implante.
Tal como no método anterior um dos problemas pode ser o desenvolvimento de contratura capsular sintomática, além de implicar uma intervenção cirúrgica adicional e o seguimento semanal em Consulta Externa durante a expansão.
O doente deve estar ciente que este método é lento e inclui várias intervenções cirúrgicas.
A Reconstrução Mamária com Expansão Tissular tem mais complicações do que a feita apenas com a introdução de Implante Mamário. Além das que ocorrem neste tipo de Reconstruções podem surgir também as relacionadas com a Expansão Tissular, mas o resultado é habitualmente compensador.
Os Retalhos Músculo-cutâneos servem para fornecer tecidos adicionais à Reconstrução Mamária nos casos em que deles há escassez e são técnicas mais complexas.
Os Retalhos mais utilizados são o Latissimus dorsi e o Rectus abdominis (T.R.A.M.) . Em casos mais raros pode utilizar-se o Gluteus Maximus.
O Retalho de Latissimuos dorsi utiliza pele e músculo da face posterior do tórax; pode ser útil quando se pretende o preenchimento axilar ou foi efetuada uma Mastectomia Radical em doentes magros, com pele fina ou irradiada e em pacientes com perturbações sensíveis da drenagem linfática do membro superior.
As complicações mais frequentes são o seroma da área dadora e a necrose parcial (< 5 %) ou total do retalho.
A sequela cicatricial da zona dadora dorsal, alongada, não é desprezível.
O Retalho de Rectus abdominis (T.R.A.M. - transverse rectus abdominis musculocutaneous flap ou Retalho de Hartrampf) utiliza pele, tecidos celular subcutâneo e adiposo da parte inferior do abdómen.
Este retalho implica um esforço físico e emocional muito importante , daí que só deverá ser efetuado em doentes motivados e preparados para uma grande cirurgia com um período de convalescença arrastado.
Além das complicações associadas aos retalhos podem ocorrer problemas relacionados com a fraqueza da parede abdominal sendo possível o desenvolvimento de hérnias ou eventrações.
Existe ainda a possibilidade de se recorrer a técnicas microcirúrgica para realizar a reconstrução mamária e usando-se outros retalhos como sejam o D.I.E.P. e S.G.A.P.
A Reconstrução do Complexo Aréolo - Mamilar faz parte integrante da Reconstrução Mamária e o objetivo é a reconstrução de um Complexo Aréolo - Mamilar semelhante ao do lado oposto, quer em termos de simetria, quer em termos de cor e textura.
A Reconstrução do Complexo Aréolo - Mamilar só deverá ser efetuada quando se atingir a simetria mamária; em geral realiza-se 2 a 3 meses após a Reconstrução Mamária.
A Reconstrução do mamilo pode ser feita à custa do mamilo oposto ou à custa de retalhos locais.
A Reconstrução da aréola pode ser feita com:
- Areola do lado oposto
- Enxerto de pele total da face interna das coxas, da axila ou de cicatrizes
Em geral é necessário tatuagem do Complexo Aréolo - Mamilar reconstruído para se obter uma tonalidade semelhante à da mama oposta.
Na maioria dos casos é necessário proceder-se a técnicas cirúrgicas para simetrização com a mama contralateral com o objetivo de se alcançar o melhor resultado possível.
Há casos em que é feita uma mamoplastia na mama sã, que poderá ser de aumento, redução ou uma mastopexia (subida) para que o resultado quanto ao tamanho e forma das mamas seja o mais simétrico que possível, sabendo sempre que nunca ficarão iguais.
