Perda dos sentidos no jovem atleta de competição

Apesar de a maioria das síncopes serem benignas, provocam preocupação acrescida nos doentes e familiares, especialmente nos indivíduos assintomáticos e reconhecidos como saudáveis. Além de que a síncope é um sintoma premonitório de morte súbita.

Mas o que é, afinal, a síncope? Define-se síncope como a perda súbita e transitória da consciência que leva à perda do tónus postural, com recuperação espontânea e sem sequelas. Existe como mecanismo-base a inadequada perfusão cerebral transitória. Nalgumas formas de síncope, existem sintomas premonitórios de aviso, denominando-se como pré-síncope a sensação eminente de síncope.

Síncope no jovem atleta de competição

Os jovens atletas de competição que sofrem síncope são um grupo que merece especial atenção por parte da comunidade médica. É sabido que os atletas de competição apresentam padrões eletrocardiográficos diferentes da população sedentária (tais como wandering pacemaker auricular, pausas sinusais, bloqueios aurículo-ventriculares de 2º grau Mobitz I, repolarização precoce que pode mimetizar síndromas de Brugada, hipertrofia ventricular esquerda). Por esta razão, sempre que há síncope de esforço num atleta deve ser excluída a cardiomiopatia hipertrófica, as anomalias das coronárias, entre outras causas, podendo estar também na base das causas mais frequentes de morte súbita em jovens.

Causas de síncopes em atletas

a) Síncope neurocardiogénica

b) Síncope cardíaca

1. Perturbação do ritmo em coração estruturalmente normal
2. Doença coronária congénita
3. Obstrução ao fluxo
4. Alterações do fluxo vascular

A hipertensão pulmonar primária ou secundária a patologia cardíaca congénita (síndrome de Eisenmenger) é causa de síncope em jovens, mas muito rara em atletas, uma vez que a sua patologia-base é suficientemente grave e sintomática para os atletas se autoexcluírem da prática de exercício físico. A síncope é também, geralmente, associada ao esforço físico.

c) Hipotensão postural e disfunções autonómicas

A hipotensão postural neurogénica é causa raríssima de síncope nos jovens. A desidratação grave (diminuição quantitativa dos líquidos contidos no corpo) e a utilização de fármacos (diuréticos, antidepressivos, entre outros) poderão ser causa de hipotensão postural em atletas. A síndrome de taquicardia postural é, contudo, frequente na população jovem, sobretudo do sexo feminino. É frequente a palpitação postural, pré-síncope e síncope. Os doentes devem ser avaliados num laboratório de função autonómica com a execução de teste de tilt. Este teste é o único meio auxiliar de diagnóstico na reprodução da síncope neurocardiogénica, perda de conhecimento ou desmaio. É realizado por um cardiologista com experiência em patologia que envolvam alterações do controlo neurogénico do coração e dos vasos sanguíneos.

d) "Síncope" neurológica

É fundamental distinguir entre síncope e convulsão. Os doentes com epilepsia e convulsões têm perturbações da consciência súbita, sem pródromos (sinais de mal-estar ou sintomas precursores de doença), sem palidez, tem geralmente traumatismo, convulsões em simultâneo à perturbação da consciência, incontinência e estado de confusão mental (confusão pós-ictal).

e) Outras causas de síncope

• O excesso de ingestão de álcool pode provocar perturbações da consciência, sobretudo por agravar a hipotensão ortostática e facilitar a síncope neurocardiogénica devido à interferência com a capacidade vasoconstritora.
• A utilização de cocaína pode provocar síncope por induzir cardiomiopatia, hipertensão grave, disseção da aorta, taquiarritmias e enfarte do miocárdio.
• A heroína e antidepressivos podem induzir bradiarritmias e/ou taquiarritmias, podendo levar a morte súbita.
• A síncope histérica ou por reação conversiva é frequente, habitualmente na presença de várias testemunhas, em jovens com problemas psiquiátricos e independente da postura. Nestes casos, não existem perturbação dos sinais vitais e é, muitas vezes, uma síncope prolongada. Os doentes frequentemente referem palpitação, hiperventilação e formigueiros nos membros.

Avaliação

O primeiro passo na avaliação da síncope é obtido pela história detalhada e exame físico. Deve tentar-se classificar a síncope em causa cardíaca e não cardíaca antes de se solicitar exames.

Uma triagem rápida ajudará o médico na determinação das necessárias investigações a realizar e no tratamento a executar, bem como na definição de um prognóstico. Os doentes cuja síncope é de origem cardiovascular têm prognóstico reservado, devendo ser internados num hospital para estudo pormenorizado.

História clínica

As características do episódio sincopal e a presença de testemunhas são de importância capital. Apesar de pouco específica, a história e as características da síncope poderão orientar e, inclusivamente, serem suficientes para o diagnóstico. A história de doença cardíaca prévia é um preditor importante de síncope arrítmica e, consequentemente, de mortalidade precoce.

Síncope durante ou após o exercício físico

Os detalhes sobre as circunstâncias do episódio sincopal, nomeadamente a sua relação com o exercício físico (durante a sua execução), são de extrema importância na identificação de indivíduos portadores de cardiopatia com risco de morte súbita (especialmente em atletas).

O facto de o jovem referir que a síncope é ortostática ou após o exercício sugere uma natureza benigna. A história familiar de cardiopatia hereditária ou morte súbita precoce são cruciais na definição de risco do indivíduo com síncope.

Finalmente, não menos importante na avaliação de jovens com síncope, será a história social, nomeadamente na pesquisa de abuso de drogas, álcool e fármacos.

Exame físico

O exame físico deve ser dirigido para possíveis causas de síncope e orientado para a exclusão de cardiopatia. A avaliação da pressão arterial também na posição ortostática é importante, pois pode indicar, sobretudo se existe taquicardia reflexa, que a causa de síncope seja desidratação, provocada por excesso de calor e não ingestão de líquidos durante o exercício físico extenuante. A hipotensão ortostática neurogénica é causa remota de síncope em indivíduos jovens. O exame neurológico é de muito baixa sensibilidade para o diagnóstico de perturbações da consciência que não síncope (epilepsia ou acidentes isquémicos transitórios).

Exames de diagnóstico

Apenas após a história e o exame físico cuidadosos é que o doente deve realizar alguns testes básicos na tentativa de ajudar na classificação do tipo de síncope. O eletrocardiograma é o exame realizado quase invariavelmente pela sua relação custo/benefício em ajudar a discriminar entre uma síncope de causa cardíaca ou extracardíaca.

Síncope de causa inexplicada e recorrente

Quando, após uma avaliação clínica extensa, realização de ECG, de ecocardiograma e teste de tilt, a síncope se mantém de causa inexplicada e é recorrente, os jovens poderão necessitar da implantação de um monitor de ansa. Contudo, ainda hoje, em cerca de 15% de jovens a causa de síncope não pode ser explicada.

Desafio de diagnóstico da medicina moderna

A síncope em jovens apresenta-se como um dos grandes desafios de diagnóstico da medicina moderna. Contudo, as características da história e do exame físico, assim como a utilização criteriosa dos exames subsidiários, levam à diferenciação da síncope de causa cardíaca (de mau prognóstico) da síncope não cardiovascular (habitualmente benigna). O tratamento deve ser específico para o tipo de síncope, no sentido da redução da recidiva e, sobretudo, no evitar da morte súbita.

Sabia que...

A síncope corresponde a 5% das visitas nos departamentos de emergência nos EUA e a 2% dos internamentos.