Entorse do joelho

O que é?

As entorses do joelho correspondem a uma lesão dos seus ligamentos.

As entorses variam na sua gravidade, desde uma ligeira distensão até uma rotura completa de um ligamento. As lesões mais ligeiras causam dor e inchaço. As lesões moderadas correspondem a roturas ligamentares parciais e implicam maior incapacidade. As lesões graves correspondem às roturas completas e carecem de reparação cirúrgica.

A maioria das entorses envolve o ligamento lateral interno, o ligamento anterior cruzado, sendo mais raras as lesões do ligamento cruzado posterior.

Causas

Os desportos que envolvem acelerações e desacelerações, como o basquetebol, futebol, hóquei em campo, ski, são os que mais se associam a entorses do joelho, sobretudo afetando o ligamento cruzado anterior.

Contudo, este tipo de lesão pode ocorrer em qualquer desporto no qual ocorra movimento com aceleração e rotação do joelho.

No futebol, o trauma ocorre com o pé fixo ao solo, ou preso à perna do adversário, ocorrendo rotação anormal interna ou externa do fémur em relação à tíbia. Os ligamentos e meniscos são submetidos a um stress acima do suportado desencadeando um reflexo com contratura dos músculos da coxa, na tentativa de proteger a articulação.

Quando a energia do trauma é superior a este mecanismo de defesa, há deformação e ruptura das estruturas envolvidas. O resultado são as distenções musculares, estiramentos e roturas ligamentares e meniscais.

As entorses com o indivíduo agachado e que roda o joelho de maneira anormal também podem lesar e, estatisticamente, estão mais ligados a lesões dos meniscos. Ocorre, por exemplo, quando um escalador move o joelho de maneira anormal e súbita para subir uma rocha.

Outro mecanismo de lesão é a desaceleração súbita, classicamente, quando o indivíduo chuta o ar ao invés da bola, ou o adversário, no caso de lutas. Esta é a forma mais comum de lesão isolada ao ligamento cruzado anterior.

Como se referiu, o ligamento mais afetado nas entorses é o ligamento lateral interno. Este ligamento pode ser lesado na sequência de uma pancada na face externa do joelho, sobretudo se o pé estiver bem assente no chão no momento da pancada. Essa pancada força o joelho a deslocar-se para o lado de dentro e distende o ligamento causando dor na face interna do joelho. Nesses casos, o joelho parece perder a sua força e ceder do lado de dentro.

Uma entorse da face externa do joelho, afetando o ligamento lateral externo, é causada por uma pancada na face interna do joelho, que força o joelho para fora. Este tipo de lesão é mais rara porque é menos provável uma pancada na face interna do joelho.

Sintomas

A incapacidade pode ser quase imediata, causada pela dor e pelo inchaço, por vezes surgindo 1 a 4 horas após o trauma. Contudo, o facto de ser quase imediata não permite concluir que se trata de uma lesão grave.

Alguns doentes referem que o joelho “cedeu” e pode ser ouvido um estalido que sugere fortemente uma rotura de um dos meniscos.

Uma regra a reter é a seguinte: se a dor é do mesmo lado da pancada deverá ser apenas um hematoma e a dor tenderá a desaparecer rapidamente. Se a dor surgir no lado oposto ao da pancada, é provável que se trate de uma lesão mais grave.

Via de regra, havendo lesão, há dor e contratura muscular e, muitas vezes, ela é maior em rupturas parciais de ligamentos, pois ocorre maior ativação dos recetores de dor existentes nas estruturas envolvidas.

Quando há inchaço instantâneo, ele traduz em 80 a 90% dos casos, uma rotura do ligamento cruzado anterior, associada ou não a lesão de outras estruturas. Esse inchaço resulta de uma hemorragia dentro da articulação (hemartrose).

Diagnóstico

Na avaliação inicial é instituído um tratamento tradicional (gelo, descarga, protecção articular e analgesia) e é discutida a necessidade de exames radiológicos.

A existência de fraturas ósseas remete o atleta para a consulta de ortopedia.

O exame objetivo às 48-72 h com derrame articular e/ou instabilidade ligamentar impõe a realização de uma Ressonância Magnética Nuclear (RMN). A presença de lesões com indicação cirúrgica tem abordagem ortopédica.

Na ausência de instabilidade, derrame articular ou a inexistência de lesões com muito provável indicação cirúrgicas na RMN, o atleta tem indicação para tratamentos de Medicina Física e Reabilitação.

Ao 14º dia o atleta deve ser reavaliado. A evolução clínica favorável permite a passagem à fase de reabilitação com retorno funcional.

A manutenção das queixas obriga a um encaminhamento para o médico ortopedista e realização de eventual artroscopia de diagnóstico/terapêutica.

Conforme descrito acima, a entorse é muito dolorosa e pode incapacitar o indivíduo para a prática desportiva. Até que se prove o contrário, uma entorse seguida ou não de inchaço é grave e não se deve continuar a prática desportiva, a não ser que o paciente esteja em algum lugar remoto e deva caminhar para conseguir socorro.

O recurso a um médico ortopedista deve ser imediato e não deve ser adiado de modo a se evitar um agravamento dos sintomas.

Tratamento

Para tratar a entorse do joelho, segue-se o conceito "PRICE" da língua inglesa: Proteção (protection), Repouso (rest), gelo (ice), compressão (compression) e elevação (elevation).

• O joelho deve ser imobilizado de maneira discretamente compressiva
• Deve ser feito gelo, sendo aconselhável o seu uso a cada 4 horas durante 20 minutos, sem contacto direto com a pele para evitar queimaduras pelo frio
• Manter o membro afetado elevado
• Uso de muletas axilares é importante e não se deve pisar o chão com o membro afectado.

A cirurgia deve ser utilizada nas lesões moderadas a graves, dependendo do trabalho e as exigências desportivas. É também útil quando ocorre dor nas atividades diárias, como a marcha ou em simples manobras de torção. Se existir atrofia dos músculos, é importante reforçá-los antes da cirurgia.

Por vezes, podem ser necessárias diversas cirurgias para eliminar fragmentos de cartilagem.

A recuperação implica uma baixa durante cerca de 6 semanas, a realização de tarefas ligeiras durante 4 a 5 meses e o retorno a desportos de contacto apenas 9 meses depois.

Nas entorses ligeiras, um programa de reabilitação com recurso a bicicleta estática pode ser útil de modo a estimular a mobilidade do joelho. As extensões de perna são também úteis para aumentar a força muscular.

Prevenção

A prevenção destas lesões passa por um correto aquecimento antes da prática de desporto, com exercícios de extensão.

Devem ser evitados aumentos súbitos de carga durante o treino.

O equipamento e o calçado devem ser os adequados a cada desporto de modo a evitar movimentos de torção a nível do joelho.