Cirurgia Robótica

O robot Da Vinci é composto por um sistema de três elementos: uma consola cirúrgica, um equipamento com os braços robóticos (que se acoplam ao paciente) e uma torre de comando composta pelo processador (computador) e sistema de imagem 3D, em alta definição.

O cirurgião faz três a cinco pequenas incisões (5 a 12 mm) no seu corpo e insere os instrumentos miniaturizados e uma câmara tridimensional de alta definição, que acopla aos braços robóticos. Depois, desde uma consola contígua, o cirurgião manipula a câmara e os instrumentos para realizar a operação.

Durante uma cirurgia robótica, o cirurgião usa os comandos da consola para manipular os instrumentos, e estes traduzem os comandos do cirurgião em movimentos precisos dentro do corpo do doente. O doente está permanentemente sob o controlo total do cirurgião e da sua equipa, garantindo a máxima segurança em todo o processo. O próprio sistema Da Vinci realiza ações de verificação de segurança durante o procedimento.

A Cirurgia Robótica é frequentemente utilizada nos seguintes procedimentos cirúrgicos:

• Cirurgia Bariátrica: obesidade e/ou diabetes
• Cirurgia Oncológica: cancro do reto, cancro do cólon, cancro da próstata, cancro do rim e da bexiga, cancro do esófago e do estômago, cancro do fígado, do pâncreas e vias biliares, ginecologia oncológica, tumores da base da língua e cancro do pulmão.
• Ginecologia: endometriose
• Cirurgia da parede abdominal (hérnia umbilical, hérnia inguinal, hérnia incisional, diástase dos músculos retos abdominais)
• Cirurgia do refluxo gastroesofágico
• Cirurgia da acalásia
• Cirurgia Endócrina: tumores da tiroide; tumores da glândula suprarrenal
• Cirurgia Torácica
• Cirurgia Cardíaca
• Cirurgia Urológica (para além da cirurgia urológica oncológica)

Os dispositivos robóticos existentes no mercado oferecem um leque de novas e relevantes vantagens sobre a cirurgia convencional aberta e sobre a cirurgia laparoscópica:

• O cirurgião ganha maior amplitude de movimentos e mais destreza cirúrgica (os instrumentos são dotados de uma articulação que simula um punho humano dentro do doente mas de dimensões muito mais reduzidas, a qual requer um sistema digital para o seu comando preciso)
• O cirurgião tem uma imagem imersiva (como se estivesse dentro do doente), tridimensional, ampliada e de alta definição da área operada
• A estabilidade da imagem é total (100%)
• A câmara é controlada diretamente pelo cirurgião (e não por um ajudante)
• A precisão dos movimentos do cirurgião é muito maior, graças à filtração total do tremor natural realizada pelo sistema
• O cirurgião trabalha em perfeita ergonomia: sentado, de braços apoiados, com perfeito alinhamento entre o campo de visão e a área de trabalho
• Os braços robóticos movem-se em torno de um ponto fixo na parede abdominal (ou torácica) do doente (ponto pivot), que reduz o trauma sobre os músculos da parede e, consequentemente, reduz a dor no pós-operatório
• O sistema permite a interação direta com imagens radiológicas que guiam o cirurgião na anatomia como um sistema de GPS
• O cirurgião pode avaliar de forma precisa, durante a operação, a boa vascularização dos tecidos, através de imunofluorescência
• O cirurgião pode trabalhar com instrumentos mais longos, sem perda de precisão e sem incremento do tremor na ponta do instrumento (particularmente relevante no doente obeso)
• As forças de torção da parede abdominal que, em cirurgia laparoscópica, tendem a contrariar os movimentos do cirurgião e aumentar a dificuldade e o risco da operação, são completamente anuladas pelos sistemas cirúrgicos robóticos (o que é particularmente relevante em doentes obesos)

As vantagens descritas para a Cirurgia Robótica consubstancia-se em benefícios diretos para o doente:

• Disseção mais precisa dos tecidos, com menos perdas de sangue e menor risco de lesão inadvertida de estruturas anatómicas que devem ser preservadas (como certos nervos, veias ou artérias)
• Suturas mais seguras e mais precisas
• Menos dor no pós-operatório
• Redução das perdas de sangue / Menos transfusões
• Restabelecimento mais rápido do trânsito intestinal
• Tolerância mais precoce à dieta oral
• Tempo de internamento mais curto
• Menor incidência de infeção da ferida operatória
• Menor incidência de hérnia incisional
• Regresso mais rápido às atividades quotidianas (higiene pessoal, vestir-se, etc.)
• Regresso mais rápido à atividade profissional
• Melhor resultado cosmético
• Resposta imunitária mais poderosa (com especial relevância no tratamento de doença oncológica)

O resultado final é o aumento da segurança, menor incidência de complicações, menos dor e recuperação pós-operatória mais rápida. Além disso e igualmente relevante, o advento da Cirurgia Robótica permite que, hoje, se realizem por via minimamente invasiva operações mais complexas que, de outra forma, apenas poderiam ser realizadas por cirurgia convencional aberta.

As vantagens e benefícios da cirurgia robótica encontram a sua expressão máxima na cirurgia de extrema complexidade técnica, como é o caso da cirurgia oncológica complexa ou da cirurgia de revisão (isto é, em doentes submetidos a operações prévias na mesma região anatómica).

1. Evita incisões mais ou menos longas e profundas

Este facto, seja no abdómen, no tórax, ou em outras localizações, permite reduzir a agressão sobre a pele, músculos e restantes tecidos, o que facilita a recuperação global do doente: o fato de não serem seccionados músculos ou estruturas ósseas acelera a cicatrização (o tecido que não foi agredido não precisa de cicatrizar), permite uma recuperação funcional mais rápida e mais completa (o músculo seccionado nunca volta à sua forma original), reduz a incidência de infeção da ferida operatória e reduz a incidência de hérnias incisionais no futuro.

Além disto, pequenas incisões com 5 a 12 mm de comprimento levam a cicatrizes menos visíveis (em muitos casos, impercetíveis), melhorando substancialmente o resultado cosmético.

2. A execução do procedimento é mais delicada, minuciosa e segura

a. Maior e melhor visibilidade = mais precisão e maior segurança
A utilização de câmaras e sistemas ópticos com uma definição de imagem superior à do olho humano, montadas num suporte físico de reduzidas dimensões (5 a 10 mm) e a capacidade de ampliação da imagem (sem perda de definição), permitem o acesso a pequenas cavidades e recessos que, de outra forma, seriam inacessíveis e uma execução técnica mais precisa e primorosa, reduzindo o dano inadvertido de estruturas anatómicas importantes de pequenas dimensões (como pequenos nervos e vasos sanguíneos, de difícil visualização).

b. Instrumentos finos e delicados = menor agressão dos tecidos
Na Cirurgia Minimamente Invasiva / Cirurgia Robótica o cirurgião não introduz as mãos dentro do paciente e estas são substituídas por instrumentos mais finos e delicados, especialmente desenhados para este tipo de cirurgia. Em consequência, evita-se a manipulação grosseira dos tecidos e órgãos do paciente, reduzindo a agressão e o trauma inerentes ao procedimento.

3. A região ou cavidade operada (por exemplo, o abdómen ou o tórax) está fechada durante todo o procedimento, sem o habitual contato prolongado da mesma com o ambiente extracorporal

Na cirurgia por via aberta a região ou cavidade operada é deixada em contacto direto com o ar e com o ambiente extracorporal, por períodos que podem prolongar-se por várias horas. Este fato aumenta o risco de contaminação por micro-organismos presentes no ar ambiente, facilita perdas de água por evaporação com consequente desidratação e alteração do equilíbrio hidroelectrolítico e enfraquece a resposta imunitária global do organismo.

Na Cirurgia Minimamente Invasiva / Cirurgia Robótica a região ou cavidade operada é mantida fechada durante todo o procedimento o que permite:

• reduzir o risco de infeção interna durante a operação
• manter a homeostasia e o equilíbrio hidroelectrolítico
• reforçar a resposta imunitária: muito importante, não só para a recuperação pós-operatória mas também no combate à doença de base, sobretudo no caso de doença oncológica.

Antes de realizar Cirurgia Robótica o cirurgião deve submeter-se a um processo de formação e certificação específico.

Em primeiro lugar, é realizada uma certificação pela próprio fornecedor do equipamento (a Intuitive, no caso do robot Da Vinci) depois de várias sessões de simulação e de treino em animal num centro de formação especializado.

Depois, o cirurgião em formação visita um centro de Cirurgia Robótica para observar in loco alguma intervenções cirúrgicas da sua especialidade (ação de formação conhecida como “Case Observation”); o centro e o cirurgião anfitriões têm que ser obrigatoriamente reconhecidos como centros de formação (o que acontece, por exemplo, com o Hospital CUF Tejo e respetivos cirurgiões). O cirurgião em formação é agora considerado apto a operar os seus primeiros doentes, sob a supervisão de um cirurgião formador certificado, um proctor, que se deslocará à sua unidade hospitalar para este efeito (ação de formação conhecida como “Proctoring”) o número de vezes que forem consideradas necessárias até que o cirurgião em formação seja considerado apto a praticar Cirurgia Robótica sem supervisão. O Hospital CUF Tejo desempenha uma intensa ação de formação, sendo sede de Case Observations e deslocando-se todos os meses alguns dos seus cirurgiões para ações de Proctoring, um pouco por toda a Europa.